example.com: Latest News http://www.arztundpraxis.at/ Latest news from example.com de example.com: Latest News http://www.arztundpraxis.at/typo3conf/ext/tt_news/ext_icon.gif http://www.arztundpraxis.at/ 18 16 Latest news from example.com TYPO3 - get.content.right http://blogs.law.harvard.edu/tech/rss Tue, 24 Apr 2012 18:52:00 +0200 Akutes koronares Syndrom in der Praxis http://www.arztundpraxis.at/index.php?id=262&no_cache=1&tx_ttnews%5Btt_news%5D=1336 Fokus auf das prä- und posthospitale Management Zusammenfassung Das akute koronare Syndrom umfasst alle akuten Phasen von Patienten mit koronarer Herzkrankheit. Die Symptomatik variiert sehr stark von eher diskreten meist thorakalen Beschwerden bis zum kardiogenen Schock, typisch sind der retrosternale Druck, die Atemnot oder der anders nicht erklärbare Leistungsknick. In der prähospitalen Phase ist neben der Anamnese und dem klinischen Status stets eine EKG-Aufzeichnung innerhalb kurzer Zeit erforderlich, die Therapie umfasst neben der Sedierung und Analgesie die Verabreichung von Nitroglycerin sublingual, ASA peroral und Sauerstoff. Eine sofortige stationäre Aufnahme in ein PCI-Zentrum ist bei Patienten mit STEMI unumgänglich, bei allen anderen Patienten sollte eine Aufnahme im nächsten Krankenhaus mit Herzüberwachung erfolgen. Die Therapie nach Krankenhausentlassung beinhaltet nahezu immer eine duale Plättchentherapie (ASA plus Clopidogrel, Ticagrelor oder Prasugrel) für ein Jahr und eine Hochdosis-Statintherapie mit dem LDL-Cholesterin-Zielwert <70mg/dl. In der Posthospitalphase sollte dringend eine kardiologische Rehabilitation - wenn möglich ambulant - durchgeführt werden. Damit können die Patienten-Compliance und auch harte Endpunkte wie Letalität und Reinterventionen entscheidend verbessert werden.

Einleitung

In dieser Übersichtsarbeit soll das aktuelle Management von Patienten mit akutem koronarem Syndrom (ACS) möglichst praxisnahe abgehandelt werden. Trotz entwickelter Standards zu Diagnostik und Therapie (diverse ACS-Guidelines der Europäischen Kardiologischen Gesellschaft 2007, 2008, 2010, 2011) bestehen oft erhebliche regionale Unterschiede in Österreich. Guidelines sind leider auch nicht die von praktisch tätigen Ärzten gewünschten „Kochrezepte“ zur Vereinfachung des Managements. Bewusst wird in diesem Artikel daher auf zu viel Wissenschaft verzichtet, um die Lesbarkeit nicht negativ zu beeinflussen. Gerade beim Management eines ACS scheint ein ständiges Update für Allgemeinmediziner, Notärzte und Internisten unumgänglich zu sein, da Guidelines zunehmend auch für rechtliche Fragestellungen herangezogen werden.
Der Begriff ACS wurde erstmals 2004 in Publikationen erwähnt und umfasst ein breites Spektrum klinischer Entitäten der akuten koronaren Herzkrankheit (KHK). In Tabelle 1 finden Sie die verschiedenen Präsentationen einer KHK.
An dieser Stelle sollen die wichtigsten - auch in dieser Arbeit verwendeten - Abkürzungen erwähnt werden, um allfällige Missverständnisse zu vermeiden (Tabelle 2). Alle Kürzel sollten bei Unklarheiten hinterfragt werden, da auch verschieden Nomenklaturen verwendet werden.

Prähospitales Management

Differentialdiagnose

Der akute Thoraxschmerz kann differentialdiagnostisch eine ziemliche Herausforderung darstellen; an ein ACS muss jedoch stets gedacht werden. Unter anderem sollten folgende Organ­manifestationen ausgeschlossen werden: Aorta - Gefäße (Dissektion, Aneurysma), Lunge (Pulmonalembolie, Pneumothorax), Gastrointestinaltrakt (Reflux, Ulkus), Wirbelsäule (Diskusprolaps, Interkostalneuralgie), Haut (Herpes Zoster), Psyche (Panikattacken). Eine Angina pectoris kann auch ohne signifikante Koronarstenosen auftreten (unter anderem bei Anämie, Hyperthyreose, Stress-Cardiomyopathie (Tako-tsubo), hypertrophe Cardiomyopathie, tachykardes Vorhofflimmern). Ein ausgeprägtes kardiovaskuläres Risikoprofil (unter anderem: positive Familieanamnese, Dyslipidämie, Hypertonie, Zigarettenrauchen, psychosozialer Stress, Übergewicht, Bewegungsmangel) unterstützt zwar die Diagnostik, kann aber zur Differentialdiagnose nicht herangezogen werden. Bei einer bereits bekannten KHK wird naturgemäß bei entsprechender Symptomatik mit einer größeren Wahrscheinlichkeit ein ACS vorhanden sein, auch ältere Personen sind statistisch häufiger von einer akuten KHK betroffen.

Symptomatik

Für ein ACS spricht ein neuaufgetretenes und/ oder zunehmendes retrosternales Druckgefühl mit möglicher Ausstrahlung in Oberbauch, Hals und/oder linken Unterarm ulnarseits. Aber auch eine neuaufgetretene Atemnot oder ein plötzlicher Leistungsknick sind Hinweis für ein ACS. Auf die geschlechtsspezifischen Unterschiede muss hier hingewiesen werden, es besteht bei Frauen öfters ein eher atypisches Beschwerdebild. Es ist weiters bekannt, dass Frauen daher später und seltener mit ACS hospitalisiert beziehungsweise auch koronarinterveniert werden. Je stärker sich die vegetative Begleitsymptomatik (kalter Schweiß, Angstgefühl, Tachy­kardie, Hypotonie) präsentiert, desto eher ist mit einer ausgedehnten Myokardischämie zu rechnen. Aber: eher diskrete Symptome schlie­ßen niemals auch einen größeren Myokardinfarkt aus! Übrigens: erst kürzlich konnte wissen­schaftlich nachgewiesen werden, dass Schnee­schaufeln bei entsprechender Risikokonstellation ein Auslöser für ein ACS darstellen kann. Weitere Trigger können körperliche Belastung, Nahrungsaufnahme, psychosozialer Stress oder Kälteexposition sein.

Diagnostik

Die Abklärung eines kardialen Notfallpatienten muss rasch und effizient erfolgen. Neben der gezielten Anamnese ist ein genauer physikali­scher Status unumgänglich – dabei sollten Blut­druck (besser beidseits), ein kompletter Pulsstatus, die Analyse der Halsvenen, die Lungenauskultation, die Abdomenpalpation (nicht auf die Milz vergessen!) und eine Herzpalpation (Schwirren?) und Auskultation (neue Ge­räusche? Vorhof­flim­mern?) fixe Bestandteile sein. Die Blutdruckmessung ist der nächste diagnostische Schritt.
Ein Standard-12-Ableitungs-EKG muss innerhalb von maximal 10 Minuten geschrieben und interpretiert werden, dabei sollte nicht nur Augenmerk auf die ST-Strecken und Q-Zacken gelegt werden. Frequenz, Herzrhythmus, Lagetyp (Änderung?) und die einzelnen Abschnitte P-Welle, PQ-Zeit, QRS-Komplex, ST-T-Strecke und die QT-Dauer sollten analysiert werden. Eine ST-Streckenhebung in den entsprechenden Ableitungen weist auf einen STEMI hin, falsch positive Resultate sind jedoch bei HOCM, LSB, Hypertrophie oder WPW-Syndrom möglich. Ein unauffälliges EKG schließt eine instabile Angina pectoris und/oder einen NSTEMI (Diagnosesicherung durch Herzfermente CPK und Troponin I oder T im Krankenhaus) niemals aus.
Laborchemisch (fakultativ) kann natürlich neben dem Troponin bzw. der CPK und CK-MB auch ein Blutzucker, ein Blutbild, die Messung des Blutalkohols oder der Blutgase erfolgen, oberstes Prinzip ist es jedoch, die Zeit bis zu einer möglicherweise notwendigen akuten Revaskularisationstherapie nicht zu verzögern.

Prognose

Mit einer schlechteren Prognose ist bei folgen­den Konstellationen zu rechnen: höheres Alter, Mann, Diabetes, Niereninsuffizienz, Anämie, Herzinsuffizienz, klinische Instabilität, vorbestehende KHK. Bei einer typischen ST-Stre­cken­hebung in 2 Ableitungen von ≥1mm über den inferioren oder ≥2 mm in den Brustwand­ab­leitungen besteht eine günstigere Prognose, wenn diese Patienten rasch in ein Katheter­labor gebracht werden und das schuldige Gefäß (‚culprit lesion’) erfolgreich interveniert wurde (üblicher­weise mit beschichteten Koronarstents; DES).

Akuttherapie

An vorderster Stelle steht die Beruhigung des Patienten, am besten durch den therapiefüh­renden Arzt. Das Legen einer intravenösen Leitung am Unterarm sollte aus Sicherheitsgründen (Observanz von möglichen Komplikationen) durchgeführt werden. Die Lagerung kann je nach Patientenwunsch erfolgen - eine Immobilisierung kann oft nur mit Überredungskünsten der Beteiligten erfolgen, für ausreichenden Sauerstoff ist zu sorgen (Fenster öffnen, beengende Kleidung entfernen, fakultativ Sauerstoff per Nasensonde oder Maske 4–6 l/h).
Die medikamentösen Maßnahmen kann man mit dem MONA-Schema am besten zusammenfassen:
  • M     Morphin 2,5-10 mg iv. (Vendal®) zur Vor- und Nachlastsenkung, Verbesserung des koronaren Blutflusses, Senkung des myokardialen Sauerstoffverbrauchs, Analgesie
  • O    O2 (siehe oben)
  • N    Nitroglycerin 0,4–0,8 mg sublingual (Nitrolingual®) zur Vor- und Nachlastsenkung, Koronardilatation und Senkung des myokardialen Sauerstoffverbrauchs
  • A    Azetylsalizylsäure (ASA) – 500 mg peroral (As­pirin®, ASS „Genericon“®, „ratiopharm“®) oder Aspisol® (wenn verfügbar, da in Österreich nicht zugelassen) iv.
Darüber hinaus kann auch Heparin iv. verabreicht werden (bevorzugt LMWH - Enoxaparin/Lovenox®) nach Schema (Rücksprache mit PCI-Zentrum erforderlich). Das Loaden mit Clopidogrel 600 mg peroral sollte ebenfalls Gegenstand der Diskussion mit dem Klinikum sein. Im Zweifel ja, da im Kranken­haus ein Switchen zu Prasugrel oder Ticagrelor ohne Probleme möglich ist. Ein prä­hospitale Lyse spielt in manchen Bereichen Österreichs ebenso noch eine gewisse Rolle (z.B. lange Fahrtzeit), in Wels wird seit 2003 kein Patient mit STEMI mehr lysiert.
Die weitere Therapie richtet sich nach den individuellen Bedingungen, z.B. Hypertonie – Betablocker etc., Herzinsuffizienz – Furosemid etc.. Eine detaillierte Darstellung würde den Rahmen dieses Artikels sprengen.

Hospitalisierung

Bei der Betreuung eines ACS-Patienten sollte man wegen der möglichen Akut-Komplikationen (maligne Arrhythmien, Pumpversagen) stets mit der Notwendigkeit eines Notfallmanagements rechnen (d.h. Notarzttasche, Defibrillator bereithalten). Eine rasche Einweisung mit einem Notarztsys­tem (Netzwerke in Österreich je nach Bundesland unterschiedlich!) ist stets zwingend erforderlich. Die Übermittlung der Patientendaten und des EKGs (Telefon, Fax, Telemonitoring) beschleunigt das Management im Spital entscheidend.
Beim STEMI sollte der Patient an ein kardiologisches Zentrum mit PCI-Möglichkeit über 24 Stunden direkt gebracht werden, um die ‚door-to-balloon’-Zeit so kurz wie möglich zu halten. Beim NSTEMI ist eine Einweisung in das nächste Krankenhaus mit Interner Abteilung und Überwachungsmöglichkeit (CCU, ICU) anzustreben.

Posthospitales Management

Zurück vom Spital, der Klinik und/oder dem Rehabilitationszentrum gilt es, zunächst die Arztbriefe zu sichten, den Verlauf des Patienten im stationären Bereich retrospektiv zu analysieren und die hoffentlich schon vereinbarten Therapieziele für den Patienten noch­mals zu definieren. Neben den schriftlichen Aufzeichnungen wäre auch die Anforderung einer CD-Kopie des Herzkatheters vom PCI-Zentrum, wenn durchgeführt, sinnvoll – nach ein wenig Übung lassen sich auch für Nicht-Herzkatheterkundige, gemeinsam mit dem Befund, mehr Schlüsse ziehen (z.B. Eingefäßerkrankung ist nicht gleich Eingefäßerkrankung: Stenose proximal oder distal, umschrieben oder diffus, Seitenast involviert usw.). Die nochmalige Aufzeichnung eines Standard-EKGs scheint neben Anamnese und Status zum Zeitpunkt der Erstpräsenta­tion nach Spitalsaufenthalt sinnvoll zu sein.

Rehabilitation

Die kardiale Rehabilitation kann sowohl stationär als auch ambulant durchgeführt werden. Man unterscheidet die intensivierte Phase II (für 4-6 Wochen) von der Phase III für einen Zeitraum von bis zu einem Jahr. Folgende Program­me werden dabei durchgeführt und diese Ziele vereinbart:
  • Regelmäßiges Trainingsprogramm: Ausdauer (Rad, Laufen, Gehen) und Kraft im Verhält­nis 3:1 – Intensität und Umfang abhängig vom Individuum
  • Ausgewogene Ernährung mit Einschränkung von Kalorien, Fett, Salz und Alkohol – individuelle Ziele nötig
  • Psychisches Gleichgewicht, Förderung von entspannenden Maßnahmen (Massagen, autogenes Training, Akupressur etc.), Ruhephasen einlegen – Möglichkei­ten individuell festzulegen
  • Compliance-fördernde Maßnahmen (Me­dikamenteneinnahme): standardmäßiger Tagesablauf, überwiegend Morgenmedikation (z.B. Atorvastatin und Rosuvastatin morgens möglich, ebenso jede (!) gerinnungshemmende Therapie), Groß­packungen bzw. /1/2-Tabletten zur Kos­tenreduktion [Rezeptgebühr])

Gerinnungsaktive Therapie

Basis jedes medikamentösen Managements nach ACS ist die konsequente Durchfüh­rung einer dualen Plättchen-hemmenden Therapie (TAH) für ein Jahr. ASA üblicherweise als Generikum stellt die Basis dar. Clopidogrel (Aclop®, Clogrelhexal®, Clopidogrel „1APharma“®, „Actavis“®, „G.L.“®, „Genericon“®, „Krka d.d.“®, „Medico Uno“®, „Mylan“®, „+pharma“®, ratiopharm“®, Sandoz“®, „Stada“®, Cloroden®, Grepid®, Plavix®) gilt seit kurzem nur mehr als Medikament zweiter Wahl und sollte vor allem beim älteren Menschen (>75 Jahre) zum Einsatz kommen. Für die modernen TAH gibt es derzeit aufgrund der Studienlage keine eindeutige Differentialtherapie. Prasugrel (Efi­ent® 10 mg 1x täglich) wird oft beim STEMI bevorzugt, während Ticagrelor (Brilique® 90 mg 2x täglich) beim NSTEMI zum Einsatz kommt. Ein Rück-Switchen zu Clopidogrel sollte auch aufgrund ökonomischer Überlegungen nicht gemacht werden. Eine Tripple-Therapie gemeinsam mit OAK bzw. VKA muss nach Rücksprache mit dem kardiologischen Zentrum fortgeführt werden; die Blutungsneigung verdient dabei stets Beachtung. Vor allfälligen chirurgischen Eingriffen oder bei Unfällen sollte stets das zustän­dige Zentrum involviert werden, ein Switchen auf Heparin ist aufgrund der Unwirksamkeit und des fehlenden Schutzes strikt abzulehnen!

Statine

Trotz immer wieder kontroversieller Diskussionen zum Thema Cholesterin sind auch Statine fixer Bestandteil des Therapiekonzepts von ACS-Patienten. Dabei sollte leitlinienkonform und auch ökonomisch vorgegangen werden. Start ist stets Simvastatin (Gerosim G.L.®, Nyzoc®, Simvarcana®, Simvastad®, Simvastatin „1APharma“®, „Actavis“®, Alternova“®, „Bayer“®, „Bluefish“®, Genericon“®, „Hexal“®, „Interpharm“®, Merck“®, +pharma“®, „Pfizer“®, Ranbaxy“®, „ratiopharm“®, „Sandoz“®, „Teva“®, Simvatin®, Zocord®; Kombination mit Ezetimib: Inegy®) in einer Dosierung von 20 oder 40 mg 1x abends. Kurzfristige LDL-Cholesterin-Kontrollen sind erforderlich, die Ziele liegen beim ACS-Patienten bei <70 mg/dl. Kann der Zielwert nicht erreicht werden, muss entweder auf Atorvastatin (Sortis®) oder Rosu­vastatin (Crestor®) gewechselt oder eine Kombination mit Ezetimib (Ezetrol®; Kombination mit Simvastatin: Inegy®) angestrebt werden. Bei vermindertem HDL-Spiegel, exzessiven Cholesterinwerten, hohem Lp(a) etc. sollte ein lipidologisches Zentrum zu Rate gezogen werden.

Weitere Therapie

Die weitere Therapie richtet sich nach den individuellen Zielen des ACS-Patienten. Antihypertensiva, Pharmaka bei Herzinsuffizienz, Antianginosa usw. sollten entsprechend den Gegebenheiten verabreicht werden. Eine routinemäßige Betablockade scheint nicht mehr erforderlich zu sein, wenn der Ruhe-Puls <70/min beträgt. Betablocker wirken darüber hinaus deutlich schwächer bei Rauchern und bei älteren Menschen.
Schlussworte
Folgende Errungenschaften der letzten Jahre haben die Prognose der ACS-Patienten entscheidend verbessert: Notarztsystem, CCU/ICU, Akut-PCI mit Stent (DES), (Thrombolyse), duale Plättchentherapie, Statine, kardiale Rehabilitation. Der Teufel heutzutage liegt eher im Detail - von der atypischen klinischen Präsentation bis zu regionalen Unzulänglichkeiten (z.B. fehlende 24-Stunden-Bereitschaft), aber auch in der Compliance unserer Patienten (z.B. bezüglich Lebensstil, Medikamenteneinnahme). Dazu soll diese Arbeit einen kleinen Beitrag und Anstoß leisten. Prim. Univ.Prof. Dr. Bernd Eber (Foto), PD Dr. T. Weber, OA Dr. E. Maurer, OA Dr. M. Porodko, OA Dr. E. Laßnig, OA Dr. M. Rammer, Dr. M. Suppan
Abteilung für Innere Medizin II mit Kardiologie und Intensivmedizin, Klinikum Wels-Grieskirchen, 4600 Wels, Grieskirchner Straße 42, bernd.eber@liwest.at Literatur beim Verfasser]]> Ausgabe April 2012 Nr. 984 Tue, 24 Apr 2012 18:52:00 +0200 Psoriasis-Arthritis http://www.arztundpraxis.at/index.php?id=262&no_cache=1&tx_ttnews%5Btt_news%5D=1333 Eine Autoimmunerkrankung wie die Psoriasis, die oft mit Hautveränderungen und Gelenksschwellungen... Die Psoriasis ist eine chronisch-rezidivierende Entzündung der Haut und fakultative Entzündung eines oder mehrerer Gelenke bzw. Befall des Achsenskeletts mit genetischem Hintergrund. Die Prävalenz der Psoriasis liegt in der kaukasischen Bevölkerung bei etwas über 2% - das sind annäherungsweise 160.000 Betroffene allein in Österreich. Je nach Literatur schwan­ken die Angaben hinsichtlich  Psoriasis mit Gelenksbeteiligung zwischen 5-40%, von denen ca. 25-40% einen Befall des Achsen­skeletts aufweisen.
Auf Basis klinischer und genetischer Merkmale wird die Psoriasis in eine Typ I- und eine Typ II-Psoriasis eingeteilt, welche meist als „Plaque-Form“ auftritt. Die Typ I-Psoriasis manifestiert sich meist erstmalig zwischen der 2. und 4. Lebensdekade, 85% dieser Patienten exprimieren das Psoriasis Susceptibility Gene 1 (PSORS1). Die Typ II-Psoriasis tritt meist nach der 4./5. Lebensdekade auf und weist keine bekannten genetischen Marker auf - Patienten haben oft nur geringe Krankheitsmanifestationen.
Klinisch präsentiert sich die Schuppenflechte meistens als klassische chronische Plaque-Psoriasis (ca. 90% der Erkrankten) mit entzündlichen, schuppenden Plaques an typischen Lokalisationen (Ellbögen, Knie, sakral), die insgesamt nur einen geringen Prozentsatz des Integuments einnehmen (Abb. 1). In selteneren Fällen nimmt jedoch die Psoriasis einen exanthematischen - bis zur Erythrodermie führenden - Verlauf, der lebensbedrohlich sein kann.
Weitere klinische Varianten beinhalten:
-    die Psoriasis guttata/punctata, mit kleinen, oft eruptiv auftretenden Papeln und Plaques am gesamten Körper; sie betrifft vor allem Kinder und Jugendliche und tritt oft nach Streptokokkeninfekten des Nasen-Rachen-Raumes auf.
-    die Psoriasis inversa, eine Plaque-Form, die sich vor allem in Beugen und Hautfalten lokalisiert, daher nicht die typische Schuppung aufweist und deshalb oft lange unerkannt bleibt.
-    andere Formen sind durch Pusteln gekennzeichnet, die pustulöse Psoriasis: lokalisierte Varianten finden sich häufig an Handflächen und Fußsohlen als palmoplantare Psoriasis, sehr selten generalisiert als Plaque-Psoriasis cum pustulatione oder als primär pustulöse generalisierte Varianten. Dabei handelt es sich um zwei lebensbedrohliche Krankheiten, die Psoriasis pustulosa Zumbusch und die Impetigo herpetiformis, eine Spätgestose (also in der Schwangerschaft auftretend).

Weiters leiden 15-20% der Psoriasis-Patienten an einer entzündlichen Mitbeteiligung der Gelenke und gelenknahen Weichteile (Psoriasis-Arthritis - PsA). Dabei zeigt sich keine Korrelation zwischen dem Schweregrad der Hauterscheinungen und der Wahrscheinlichkeit an einer PsA zu erkranken. Es ist nicht verwunderlich, dass viele Patienten, welche an einer schweren Form der PsA leiden, kaum Hautläsionen aufweisen und deswegen nie einen Dermatologen aufsuchen. Lediglich der Nagelbefall (Abb. 2) und eine Psoriasis des Caput zeigen sich statistisch signifikant häufiger bei Patienten mit PsA. So kann der Blick auf die Nägel eines Patienten, der eine seronegative Arthritis aufweist, oft schon diagnostisch sein. Aber auch andere Körperstellen gehören inspiziert, falls die Diagnose nicht klar zu stellen ist. So können Kopfhaut, äußerer Gehörgang, retroaurikuläre Stellen, Geschlechtsorgane, Bauchnabel und große Beugen (Achseln, Leisten, Rima ani) bei der Psoriasis inversa oft unentdeckte Läsionen der Schuppenflechte verbergen. Dabei stellt ein von den Patienten angegebener Pruritus durchaus kein Ausschlusskriterium dar, wie früher durch Lehrbücher vermittelt wurde. Viele Psoriasis- Patienten klagen sogar über heftigen Juckreiz!
Eine frühzeitige Erkennung der Erkrankung ist wichtig, um etwaige Folgeschäden durch gezielte Therapie zu vermeiden. Damit ist nicht nur die Gelenksdestruktion durch die PsA gemeint, welche ja zumeist eher im späteren Verlauf der Erkrankung auftritt. Die Psoriasis ist - wie andere Autoimmunerkrankungen - als Systemerkrankung zu sehen. Durch die ständige Inflammation sind Komorbiditäten wie Vorhofflimmern, Arteriosklerose, arterielle Hypertonie, Adipositas, Diabetes mellitus etc. bei Psoriasis-Patienten (mittelschwerer bis schwerer Krankheitsverlauf) gehäuft und damit die Lebenserwartung deutlich verringert! Eine frühzeitige gezielte Therapie ist essentiell, um dem entgegen zu wirken.

Psoriasis-Arthritis - PsA
Die PsA beginnt meist in der 3.-4.Lebensdekade, und befällt Frauen und Männer im Verhältnis 1:1. Aufgrund des Befalls der Wirbelsäule, peripherer Gelenke, der Sehnen bzw. -ansätze, der RF-Seronegativität und der HLA-B27-Assoziation gehört die PsA zu den seronegativen Spondylarthropathien. Während die HLA-B27-Assoziation bei peripherer Gelenksbeteiligung schwach ist, beträgt sie bei Spondylitis 60-70%.
Die PsA tritt meist bei bereits bestehender Psoriasis und Jahre nach deren Beginn, seltener simultan oder vor der Psoriasis (Psoriasis sine psoriasis) auf.
Die Krankheit verläuft chronisch in Schüben mit unterschiedlich langen Episoden annähernder Beschwerdefreiheit.

Klinisches Bild und Differentialdiagnosen
Zum klinischen Bild gibt Tabelle 1 Auskunft. Eine DIP-Gelenksbeteiligung (Abb. 4) und Daktylitis  sind  die typischen Befallsmuster der PsA. 90% der Patienten haben zu Beginn ein oligo- oder polyartikuläres Befallsmuster.
Typisch für die DIP-Arthropathie ist wegen der Mitbeteiligung des Nagelbetts die Nageldystrophie. Dystrophe Nägel - insbesondere der unteren Extremität - sollten daher nicht voreilig als Nagelpilz diagnostiziert werden, wobei psoriatisch veränderte Nägel durchaus empfänglich für Pilze sind.  Nageldystrophien dürfen jedoch nicht ausschließlich an eine Psoriasis denken lassen. Sie könne   auch bei anderen chronischen Er­krankungen, wie zum Beispiel Diabetes, PAVK oder orthopädischen Fehlstellungen der Zehen vorkommen.
DIP-Arthropathie und Daktylitis sind oft eine differentialdiagnostische Herausforderung. Rötung, Schwellung und starke Schmerzen sollten immer an eine aktivierte Arthrose, Gicht bzw. ein septisches Gelenk denken lassen. Die Kombination aus Anamnese, Klinik, Röntgen, Labor, Gelenkspunktat und mögliche internistische Begleiterkrankungen (Diabetes, PAVK, Hyperurik­ämie...) können in diesem Fall wegweisend sein.
Als Daktylitis (Abb. 3) gilt ein strahlförmiger Befall der Finger – sie bedeutet eine entzündliche Veränderung des umliegenden Sehnengewebes, woraus der wurstförmige Charakter der Finger oder Zehen resultiert. Es muss nicht immer ein Gelenksbefall damit einhergehen!
Die symmetrische Polyarthritis der PIP- und MCP-Gelenke ist klinisch oft von einer seronegativen rheumatoiden Polyarthritis nicht zu unterscheiden. Hautbeteiligung, Nagelveränderungen und für die PsA  typische Röntgenveränderungen können die Diagnose liefern.
Mono- oder asymmetrische Oligoarthritiden der Sprung-, Knie- und selten Hand- und Ellbogengelenke sollten immer an eine PsA denken lassen. Eine Gichtarthritis sollte durch Synovialanalyse ausgeschlossen werden. Eine möglicherweise erhöhte Harnsäure sollte nicht Anlass zur Diagnose einer Gichtarthropathie sein. Durch den hohen Zellturnover bei bestehender Psoriasis kann die Harnsäure durchaus erhöht sein Der Beweis kann in diesem Fall lediglich durch Nachweis von Uratkristallen in der Synovialflüssigkeit erbracht werden.
Die Arthritis mutilans ist zum Glück eine sehr seltene Verlaufsform. Sie betrifft Finger bzw. Zehen und führt dort durch Osteolysen zur Knochen- und Gelenksdestruktion sowie daraus resultierenden erheblichen Behinderungen im Alltag. Ankylosen der Gelenke sind häufig. Typisch sind die daraus resultierenden Teleskopfinger oder das Bild einer „Opera-glass hand“.
Fälschlicherweise wird diese Variante für die PsA oft als typisch betrach­tet. Juvenile rheumatoide Arthritis, Gicht, erosive Arthrosen, MCTD (Mixed connective tissue disease), multizentrische Histiozytose, Mb. Ray­naud, Sarkoidose, TBC und tertiäre Syphillis können ein ähnliches Bild  verursachen.
Die Spondylarthritis führt durch Entzündung der kleinen Wirbelgelenke und der Sakroiliakalgelenke zum typischen Bild des entzündlichen Rückenschmerzes (Tab. 2). Auch das Sternoklavikulargelenk kann durch eine PsA betroffen sein und kann Schmerzen vor oder hinter dem Brust­bein verursachen.  Die Beteiligung des Achsen­skeletts setzt keine periphere Arthritis voraus - es sollte daher auch bei blanden Gelenken und vorliegender Psoriasis der Haut immer nach einem entzündlichen Rückenschmerz gefragt werden. Die SpA bei PsA verläuft in der Regel harmloser als bei Mb. Bechterew.
Äußerst unangenehm - weil therapeutisch hartnäckig - sind die Enthesiopathien. Häufig ist dabei unter anderen die Achillessehne mit ihrem Ansatz am Calcaneus betroffen, aber auch andere Sehnenansätze an Brustbein, Becken, Patella oder Trochanter können involviert sein.

Assoziierte Erkrankungen
•    Uveitis anterior (einseitiger Befall, schubweise, oftmals die Seite wechselnd)
•    Chronische entzündliche Darmerkrankungen

Diagnostik
Die PsA ist meist eine klinische Diagnose, welche durch die Bildgebung und Anamnese unterstützt wird. Hilfreich können dabei die CASPAR-Kriterien (Classification criteria for the diagnosis of psoriathric arthritis) sein (Tab. 3).
Das Labor ist durch die oft nur geringgradig erhöhten Entzündungsparameter CRP bzw. BSG eher irreführend als wegweisend. Ein meist negativer RF und die HLA-B27-Assoziation beim Befall des Achsenskeletts spezifizieren natürlich keineswegs die Erkrankung.
Typische Röntgenveränderungen präsentieren sich bei peripherem Gelenksbefall meist asymmetrisch bzw. proliferativ (Protuberanzen) mit Bevorzugung von Endphalangen oder MTP-Köp­f­­chen als „abgelutschte“ Phalangenenden und Osteolysen („Pencil in cup“-Phänomen). Weiters finden sich diaphysäre Periostossifikationen an den Phalangen, (Sub)luxationen, und eine kapsuläre Fibroostitis bei vorliegenden Enthesiopathien (z.B. am Calcaneus, Trochanter, Patella).
Am Achsenskelett findet man häufig eine Sakroileitis (meist einseitig). Insbesondere bei kurzer Erkrankungsdauer empfiehlt sich eine MRT zur Diagnostik. Die HWS ist häufig beteiligt, kann erosive Veränderungen ähnlich der RA zeigen, aber auch als ankylosierende Spondylitis imponieren. Spondylitis, paraspinale Ossifikationen - sogenannte Parasyndesmophyten - und oft stierhornartige Syndesmophyten ergänzen das Spektrum an radiologischen Veränderungen der WS.
Die Sonographie kann wertvolle Information über entzündete Gelenke und Enthesiopathien liefern.

Therapieempfehlungen
Als medikamentöse Therapie stehen Basistherapeutika (DMARD) – einschließlich der für die Psoriasis-Arthritis zugelassenen TNFa-Hemmer Etanercept (Enbrel®), Adalimumab (Humira®), Infliximab (Remicade®) bzw. Golimumab (Simponi®) – zur Verfügung.
Aufgrund des komplexen Krankheitsverlaufs sind die geltenden Therapieempfehlungen der Ös­ter­reichi­schen Gesellschaft für Rheumatologie (2005) völlig un­zurei­chend und in der Praxis nicht anwendbar. Daher sollte man je nach vorliegendem Krank­heits­bild differenziert vorgehen und sich an den EULAR (European League against Rheu­matism)-Empfehlungen wie folgt ori­en­tieren:
1.    NSAR können unter Berücksichtigung des Nutzen-Risiko-Profils zur Linderung muskuloskelettaler Symptome eingesetzt werden.
2.    Bei Patienten mit aktiver Krankheit - also vielen geschwollenen Gelenken, strukturellen Schäden plus Entzündung, hoher BSG oder hohen CRP-Werten sowie relevanten extraartikulären Manifestationen - sollte der frühe Einsatz von Basistherapeutika (DMARD) wie Methotrexat (MTX), Leflunomid und Sulfasalazin erwogen werden.
3.    Bei PsA und relevanter Psoriasis ist MTX zu bevorzugen, weil es auch auf die Hauterscheinungen wirkt.
4.    Lokale Steroidinjektionen können adjuvant sinnvoll sein; systemisch können Steroide in der niedrigsten effektiven Dosis eingesetzt werden.
5.    Bei Patienten mit inadäquatem Ansprechen auf ein DMARD wie MTX sollte ein Therapie­versuch mit einem Biologikum unternommen werden.
6.    Bei Patienten mit Enthesitis oder Daktylitis und unzureichendem Ansprechen auf NSAR oder lokale Steroidinjektionen sollte ein TNFa-Hemmer eingesetzt werden.
7.    Bei Patienten mit aktiver, überwiegend axialer Erkrankung, die auf NSAR nicht ausreichend ansprechen, sollte ein TNFa-Hemmer verordnet werden.
8.    Bei schwer erkrankten Patienten kann ein TNFa-Hemmer ausnahmsweise auch bei DMARD-naiven Patienten eingesetzt werden.
9.    Bei Versagen eines TNFa-Hemmers sollte auf einen anderen TNFa-Hemmer umgestellt werden.
10.    Bei der Therapieanpassung sollten außer der Krankheitsaktivität auch Komorbiditäten und die Sicherheit der Therapie in Betracht gezogen werden.

Orthopädische Therapie
•    Nichtansprechen der primär konservativen Therapie (Synovektomie, Tenosynovektomie)
•    Endoprothetik destruierter Gelenke
•    Operationen zur Beseitigung von Fehlstellungen bzw. zur Funktionsverbesserung der betroffenen Extremität

Zusammenfassung
Die PsA ist eine komplexe Erkrankung, die durch ihr buntes klinisches Erscheinungs­bild nur durch eine differenzierte Therapie optimal behandelt werden kann. Die Therapieempfehlungen zeigen, dass nicht immer sofort eine systemische Therapie in Erwä­gung gezogen werden sollte, sondern je nach klinischem Beschwerdebild eine gezielt eingeleitete Behandlung (Gelenksinfiltration) durchaus sinnvoll sein kann.
Die interdisziplinäre Zusammenarbeit der verschiedenen Fachgruppen sollte deshalb nicht dem Zufall unterliegen, sondern aktiv vorangetrieben werden. Priv.Doz. Dr. Edmund Cauza, OA Dr. Georg Gonda
Abteilung für Innere Medizin – Herz-Jesu Krankenhaus, Baumgasse 20A, 1030 Wien, edmund.cauza@kh-herzjesu.at, georg.gonda@kh-herzjesu.at
Literatur bei den Verfassern]]> Ausgabe April 2012 Nr. 984 Tue, 24 Apr 2012 17:19:00 +0200 Kontrazeption bei Jugendlichen http://www.arztundpraxis.at/index.php?id=262&no_cache=1&tx_ttnews%5Btt_news%5D=1328 Einleitung Nach wie vor stellt in unserer Gesellschaft die Kontrazeption vor allem eine Aufgabe... Jugendliche dürfen nicht als „kleine Erwachsene“ betrachtet werden. Die Entwicklungsphysiologie muss beachtet werden. Das Gespräch muss so geführt werden, dass die Jugendliche es nachvollziehen kann.

Gesetzliche Grundlagen beim Verordnen von Verhütungsmittel an Jugendliche

Mündige Minderjährige - also Jugendliche nach dem vollendeten 14. Lebensjahr – gelten in Öster­reich als beschränkt geschäftsfähig. Sie können einen Behandlungsvertrag eingehen, allerdings darf der gesetzliche Vertreter jedoch Verpflichtungen aus wichtigem Grund wieder auflösen (§ 152 ABGB).
Der Behandlungsvertrag ist aber gesetzlich streng von der Einwilligung in medizinische Diagnostik und Therapie getrennt.
Ein Mädchen kann sich demnach - den Frauenarzt selbst bezahlend - selbstständig und ohne Wissen der Eltern Verhütungsmittel verschreiben lassen. Derselbe darf sie aber nur verordnen, wenn er das Mädchen für „mündig erachtet, mit diesen Verhütungsmitteln umzugehen“. Dies nach Aufklärung und Einwilligung, die grundsätzlich von mündigen Minderjährigen in die medizinische Behandlung entsprechend ihrer Einsichts- und Urteilsfähigkeit gegeben oder verweigert werden kann.
Oft wird argumentiert, dass auch bereits einem 13-jährigen Mädchen, das selbst danach verlangt und damit Reife beweist, Ovulationshemmer rezeptiert werden können. Im Regelfall werden aber allfällige Komplikationen bei diesem Vorgehen für Ärzte forensische Problematik bedeuten.

1.1    Pille: Orale hormonelle Kontrazeption

Nach wie vor stellt die „Anti-Baby-Pille“ (Ovulationshemmer, OvH) in der Adoleszenz ein passendes und sehr sicheres orales Kontrazeptivum (OC, oral contraception) dar.
Während der präpubertären Adrenarche beginnt die Nebennierenrinde Dehydroepiandrosteron-Sulfat (DHEAS) zu produzieren. DHEAS induziert in hypothalamischen Zentren die Freisetzung von Gonadotropin-Releasing-Hormon (GnRH) - hypophysäres follikelstimulierendes (FSH) und luteinisierendes Hormon (LH) werden stimuliert. Vereinzelte GnRH-Episoden gehen schließlich in typische, schlaf-assoziierte GnRH-Pulse über, die zum Anstieg des ovariellen Östradiols, zum adulten zirkhoralen GnRH-Freisetzungsmuster und zur ersten Monatsblutung (Menarche, 13.-14. Lebensjahr) führen. Die Pille sollte erst bei stabilem Zyklus, zumindest aber nach einigen Regelblutungen (3-4) verschrieben werden.
Die östrogene Komponente ist bei Kombinationspräparaten fast immer Ethinylöstradiol. Vor allem „androgene Partialwirkungen“ - wie ungünstige Änderungen des Fett- bzw. Kohlenhydratstoffwechsels und Stimmungsschwankungen - haben immer wieder die Abänderung der Gestagenderivate bewirkt. Drei Gestagenkomponenten stehen zur Verfügung: Norethisteron, Levonorgestrel und die dritte Generation der Progestagene, wie z.B. Drospirenon, Norgestimat, Gestoden, Dienogest und Desogestrel (Abb. 1).
Monophasen-, aber auch Sequenz- und Stufenpräparate sind als niedrigst dosierte Kombinationspräparate zur Kontrazeption bei jungen Mädchen geeignet.
Zur Notfallskontrazeption werden mittlerweile nur mehr Präparate mit ausschließlichem Gestagengehalt (Levonorgestrel: Vikela®, und Postinor®) und EllaOne® (synthetischer Wirkstoff Ulipristalacetat, Progesteron-Rezeptor-Modulator) zur Ovulations- bzw. Nidationshemmung angewendet.

1.2.1    Verordnungsrichtlinien unter Bedachtnahme auf Nebenwirkungen

Als wichtigste Nebenwirkungen sind Hypertonie und Thromboseneigung anzuführen. Wegen verschiedenster Kontraindikationen ist die Anamnese wichtig (Tab. 1). Liegen Verdachtsmomente bezüglich Thrombophilierisiken vor, so muss eine allfällige Mutation des F5-Gens (Faktor 5 Leiden, F5), der Hauptursache der Resistenz gegenüber aktiviertem Protein C (APC-Resistenz) und damit des genuinen Thromboserisikos, abgeklärt werden. Bei heterozygoter Ausprägung einer Faktor 5-Mutation dürfen nur Gestagene („Minipille“, z.B. Micronovum®, Cerazette®) zur Verhütung verabreicht werden, bei homozygoter Ausprägung ist von Hormongaben überhaupt Abstand zu nehmen. Protein C- bzw. Protein S-Mängel treten wesentlich seltener auf.
2011 sind Kohortenstudien erschienen, die ein erhöhtes Thromboserisiko von Progestagenen der dritten Generation gegenüber Levonorgestrel postulieren. Demnach bietet sich als Einstiegspille ein orales Kontrazeptivum der Wahl mit Levonorgestrel an. Solcherart Pillen sind z.B. Microgynon-30®, Madonella®, Levostrol® und Selina®. Nach dem Warenverzeichnis des Österreichischen Apothekerverlages vom Oktober 2011 liegt hier Selina® als Generikum von Microgynon-30® mit dem geringsten Apothekenverkaufspreis am kostengünstigsten und dürfte deshalb bei jungen Mädchen besonders willkommen sein.
Monophasenpillen eignen sich auch besonders gut für den „Langzyklus“, bei dem es über mehrere Monate nicht zur Menstruation kommt (z.B. für mehrmonatige durchgehende berufliche Arbeit, wie im Gastgewerbe). Mit Monophasenpillen ist es auch einfach, die Monatsblutung durch Hinzufügen oder Weglassen von Pillen vor- oder rückzuverlegen.
Besonders im Jugendalter bedingen Zwischenblutungen oder gehäufte Anfälligkeit für Pilzinfektionen (= Bedarf nach einer Pille mit höherem Östradiolgehalt) oft einen Pillenwechsel (Tab. 2).  

1.2.2    „Positive“ Zusatzwirkungen der Pille

Bei der Behandlung von polyzystischen Ovarien (PCO-Syndrom, hyperandrogenämische Ame­norrhoe) eignen sich Pillen mit antiandrogener Komponente. Sehr potente Antiandrogene sind Cyproteronacetat (z.B. in Diane mite®) und Dienogest (z.B. in Valette®). Es soll ovarielle Funktionsruhe hergestellt werden, gleichzeitig werden Akne und Seborrhoe behandelt. Die Ausprägung von Hirsuitismus wird verbessert. Generika der Cyproteronacetat-haltigen Diane mite® sind Alisma®, Xylia®, Bellgyn®, Midane® u.a.
Bei der Behandlung von Akne und funktioneller Hypertrichose bzw. Hirsuitismus ist auch auf kostengünstige Generika von der schwächer antiandrogenen, Chlormadinonacetat-haltigen Belara® (Bilinda®, Mellow-Ratiopharm®, Madinette® u.a.) hinzuweisen.
Es ist wichtig, zu wissen, dass Chlormadinon­acetat antidepressiv / stimmungsaufhellend wirkt und sich damit positiv von Cyproteron­acetat unterscheidet.
Es ist jedoch davor zu warnen, ohne endokrinologische Abklärung Hirsuitismus und Virilisierung sofort mit antiandrogenen Pillen zu behandeln! (Tab. 3).
Weiters verringert die Pille die Bildung von Myomen und gutartigen Zysten des Eierstockes, Eierstockkrebs kommt seltener vor. Durch Verringerung der Blutungsstärke besteht zudem An­ämieprophylaxe.
Manchmal hilft der Einsatz der Pille bei Kopfschmerzen, weil dann der Östrogenspiegel stabilisiert wird. Keinesfalls sollte die Pille bei Migräne mit Aura verwendet werden! Diese Migräneform ist zumeist nicht menstruell assoziiert und es besteht oft leicht erhöhtes Schlaganfallrisiko (Tab. 1).

1.3    Pille vergessen - was tun?

Wird die Pille für über 12, aber weniger als 24 Stunden vergessen, so soll die Verhütung nach Einnahme der vergessenen Pille weitergeführt werden. Bei Vergessen über 24 Stunden sollen die vergessenen Pillen verworfen werden, der Packungsrest aber weiter eingenommen werden. Immer muss aber eine zusätzliche Verhütung (z.B.: Kondom) für den jeweiligen Zyklus erfolgen. Eine zusätzliche Verhütung ist auch bei der Einnahme von Antibiotika bzw. bei Durchfall und Erbrechen für 7 Tage angebracht.

2. Transdermal applizierte Hormon-präparate - Transdermales Pflaster (Evra®) und Vaginalring (Nuvaring®) als Alternativen zur Pille

Transdermal applizierte Hormonpräparate (trans­dermales Pflaster Evra®, Ethinylöstradiol/Norelgestromin  und Vaginalring Nuvaring®, Ethinyl­östradiol/Etonogestrel) stellen eine wichtige Alternative zur Pille dar, besonders bei „Pillenmüdigkeit“ und damit verbundenen Compliance-Problemen. Durch Umgehung der Leberpassage ist die Hormonbelastung geringer, Durchfall und Erbrechen können keinerlei Wirksamkeitsbeeinträchtigung herbeiführen (Tab. 4).

3. Anwendung von ausschließlich Gestagen enthaltenden Präparaten

Cerazette® (Desogestrel) stellt eine Alternative zu den Kombinationspräparaten dar (siehe auch 1.2.1, Verhütung bei Thrombophilie). Subkutan implantiertes Implanon® hat als gestagenes, unter der Haut liegendes „Verhütungsstäbchen“ seinen Platz in der Jugendgynäkologie gefunden.
Die „Drei-Monats-Spritze“, (Depocon®, Sayana®; Medroxyprogesteronacetat) ist wegen häufiger Zwischenblutungen und der Osteoporosegefahr nicht zu empfehlen. Allenfalls stellt die Depotspritze für sozial gefährdete oder auch junge psychiatrische Patientinnen eine Verhütungsmöglichkeit dar, hier bieten sich eventuell auch die Kupferspirale oder das gestagenhaltige Intrauterinpessar (Mirena®) an (Tab. 4, 5).

4. Kupferspirale und Kupferkettchen

In den letzten Jahren erscheint auch die Kupferspirale als mögliches Kontrazeptivum bei Adoleszentinnen (in verschiedenen Größen erhältlich), das Kupferkettchen Gynefix® passt sich jeder Gebärmuttergröße an. Wegen ihres für den Ungeübten schwierigen Einlagemodus bietet die Vertreiberfirma Kurse an (Tab. 5).
Durchaus besteht bei diesen Methoden jedoch die Gefahr von aufsteigenden Entzündungen über den intrazervikal liegenden Faden, daher sollten Nutzen bzw. Risiko sehr genau hinterfragt werden.

5. Barrieremethoden

Unter den Barrieremethoden besitzt das Kondom einen sehr hohen Stellenwert. Es weist auch hohe Akzeptanz unter Jugendlichen auf, da es zusätzlichen Schutz vor Geschlechtskrankheiten bietet. Deshalb wird auch eine zusätzliche Anwendung zur Pille empfohlen.
Chemische Verhütungsmittel (Gel, Creme, Schaum) sind sehr unsicher, die Akzeptanz und Compliance sind gering. Sie sollen stets mit einer zusätzlichen Barrieremethode (Kondom, Portiokappe, Diaphragma) verwendet werden (Tab. 5).

6. Natürliche Familienplanung (NFP)

Die natürliche Familienplanung (NFP) besteht in der Zeitwahl und in der symptothermalen Metho­de: Der Zeitpunkt des Eisprungs wird durch Messung der morgendlichen Auf­wach­­temperatur (Temperaturmethode) und Unter­suchung des Vaginalschleims (Schleim­struk­turmethode) bestimmt. Während der frucht­ba­ren Tage (von vier Tagen vor bis zwei Tagen nach dem recht unsicher bestimmten Ei­sprungzeitpunkt) muss ein Verhütungsmittel verwendet werden. Er­­krankungen oder Stress verschieben den Zeitraum, deshalb liegt der Pearl-Index dieser Methode – je Autor – bei 1–30. Diese Methode ist im Jugendalter deshalb kaum geeignet, auch bei zusätzlichem Einsatz eines Hormon-Computers (Persona®, Lady Comp®), der mittels Urin-Teststreifen über die Konzentration der Hormone FSH und LH die fruchtbaren bzw. unfruchtbaren Tage der Frau berechnet.

Trotz vieler kontrazeptiver Möglichkeiten im Jugendalter darf niemals auf einfühlsame Aufklärung vergessen werden. Es muss durch alle Beteiligten (Jugendliche, Eltern, Erzieh­ungspflichtige, Sozialpädagogen, Psychologen und Ärzte) stets das für die Jugendliche passende und möglichst einfach zu handhabende Kontrazeptivum gefunden werden. Dr. Babette Spängler
Fachärztin für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, 1180 Wien, Währinger Straße 93/13, ordination1180@yahoo.de]]> Ausgabe April 2012 Nr. 984 Tue, 24 Apr 2012 16:50:00 +0200 Eisenmangel aus der Sicht des Gastroenterologen http://www.arztundpraxis.at/index.php?id=262&no_cache=1&tx_ttnews%5Btt_news%5D=1327 Seit der Einführung des Serum-Ferritin (Anfang der 1970iger Jahre) beschränkt sich die... Eisenmangel – der Gastroenterologe am Steuer In der Vergangenheit haben Hausärzte ihre Patienten mit Eisenmangel an eine hämatologische Abteilung zugewiesen. Eisenmangel ist aber in fast 100% der Fälle ohne Knochenmarkpunktion aus den Laborbefunden zu diagnostizieren, weshalb heutzutage eine weitere hämatologische Abklärung des Eisenmangels obsolet ist. Neben dem  vermehrten menstruellen Blutverlust sind es vor allem Erkrankungen des Magen-Darm-Trakts, die mit vermehrtem Eisenverlust oder Störung der Eisenaufnahme einhergehen. Oft ist es eine Kombination von verstärkter Menstruationsblutung, eisenarmer Diät (wie bei rein vegetarischer Ernährungsweise) und leicht verminderter Resorptionsstörung (wie bei chronischer Gastritis Typ A). Es gibt viele Gründe, Patienten regelmäßig auf das Vorliegen von Eisenmangel zu testen. Eisenmangel sollte nicht ignoriert, sondern behandelt und die Ursache abgeklärt werden, genau in dieser Reihenfolge. Oft verzögert sich durch Terminmangel die endoskopische Abklä­rung und Patienten werden in dieser Phase unbehandelt belassen. Die Empfehlungen zur Eisensubstitution haben sich nämlich in den letzen Jahren etwas geändert. Im Vordergrund stehen Verträglichkeit und Compliance. Hohe orale Eisendosen werden üblicher Weise schlecht vertragen und sind auch nicht unbedingt mit besserem Ansprechen verbunden. Die Dosis richtet sich nach Schweregrad und individueller Situation. Bei leichtem Eisenmangel sind zumeist 50mg elementares Eisen pro Tag ausreichend. Es ist zu beachten, dass weniger als 10% des oral verabreichten Eisensalzes aufgenommen werden, sodass  90% im Darmlumen bleiben und mit dem Stuhl ausgeschieden werden. Die schwarze Stuhlverfärbung ist ein klinisches Indiz für diese Tatsache, ebenso wie die häufigen gastrointestinalen Beschwerden, die mit oraler Eisensubstitution verknüpft sind. Magenschmerz oder Obstipation sind häufige Nebenwirkungen, die ein beträchtliches Complianceproblem, vor allem bei Frauen,  zur Folge haben. Die intrave­nöse Eisensubstitution ist eine moderne Alterna­tive für Patienten, die Eisentabletten schlecht vertragen oder nur ungenügend darauf ansprechen. Moderne Präparate sind sicher und gut verträglich, wobei auf das richtige Medikament geachtet werden muss (Tabelle). Von Spitals­apo­theken wird oft aus Kostengründen ein Präparat (Ferrlecit®) ausgegeben, das in Österreich nicht und in Deutschland nur bei Dialysepatienten (in niedrigen Einzeldosen) zugelassen ist. Bei einem durchschnittlichen Eisenbedarf von 1.500 mg müssten bis zu 24(!) intravenöse Infusionen verabreicht werden. Im Gegensatz dazu liegt die zugelassene Einzeldosis bei Ferinject® und Monofer® bei 500 bis 1.000mg (je nach Körpergewicht), wobei diese Produkte zwar zugelassen sind, aber durch Krankenkassen nicht erstattet werden. Mittlerweile sind Patienten aber bereit, Medikamentenkosten selber zu tragen, als wiederholte Infusionen über sich ergehen zu lassen. Einen guten Preis-Leistungs-Kompromiss stellt Eisen-Saccharose (Venofer® bzw. Fermed®) dar, wobei die österreichische Fachinformation vor der ersten Gabe eine Testdosis empfiehlt. Dextran-assoziierte allergische Reaktionen sind bei Saccharose als Eisenträgermolekül jedoch nicht zu erwarten, weshalb in der klinischen Praxis und in den Fachinformationen anderer Länder auf eine Testdosis verzichtet wird.  Auch ist die zugelassene Einzeldosis anderswo höher als 200 mg. Bei Verdacht auf gastrointestinale Blutung oder Resoptionsstörung sollte eine endoskopische Abklärung erfolgen. Die endoskopischen Algorithmen richten sich nach Alter und Geschlecht des Patienten, wobei eine kombinierte Untersu­chung (Gastroskopie und Coloskopie innerhalb einer Sitzung) für den Patienten am angenehmsten ist und dem Gesundheitssystem Kos­ten (z.B. für Sedierung) spart. Die Kapselendoskopie und schichtgebende Verfahren (Darmultraschall, Enteroklysma-CT oder -MRI) sind moderne ergänzende Tests, die eine erweiterte Diagnostik darstellen. Jedenfalls sind eine stationäre Aufnahme und die Gabe von Erythrozytenkonzentraten nur bei akuter hämodynamisch wirksamer Blutung angezeigt. Alle chronischen Blutungen lassen sich auch bei schwerer Anämie (Hb unter 10 g/dl) mittels moderner intravenöser Therapie in der Regel gut behandeln. So kann man selbst Patienten mit einem Hämoglobin zwischen 5 und 6 g/dl bei guter hämodynamischer Kompensation ohne Bluttransfusionen und ohne stationäre Aufnahme sicher behandeln. Als Richtwert gilt: 250 mg Eisen entsprechen etwa einem Erythrozytenkonzentrat. Ein durchschnittliches Ansprechverhalten liegt bei einem Hämoglobinanstieg von 1 g/dl pro Woche. Wichtig ist, dass Eiseninfusionen unmittelbar mit Diagnosestellung einer schweren Eisenmangelanämie starten. Nur so können Patienten sicher aus dieser prekären Situation geführt werden. Seit letztem Jahr gibt es in Wien und Niederösterreich Kompetenzzentren (www. lohaforlife.at), die auf die gastroenterologische Abklärung und intravenöse Eisensubstitution spezialisiert sind.

Loha ist Hindi und bedeutet Eisen. Für Lebenskraft und -freude ist die richtige Menge an Eisen in jeder Körperzelle wichtig. Loha for Life Zentren sind spezialisiert auf die Diagnos­tik, Therapie und gastroenterologische Abklä­rung von Eisenmangel. Ziel von Loha for Life ist es, die Gesundheit und Lebensqualität von Patienten mit Eisenmangel zu verbessern. ao. Univ.Prof. Dr. Christoph Gasche
Loha for Life – Medizinisches Kompetenzzentrum Eisenmangel und Klinische Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie,
Medizinische Universität Wien

Weitere Informationen unter:
www.lohaforlife.at
0660 36066 60]]> Ausgabe April 2012 Nr. 984 Tue, 24 Apr 2012 16:30:00 +0200 Der Hort unserer Bestimmung http://www.arztundpraxis.at/index.php?id=262&no_cache=1&tx_ttnews%5Btt_news%5D=1337 Literarische Betrachtungen einer Sucht unserer Zeit. Von Gabriele Vasak Und wenn unsere Wohnungen und Häuser auch schon bersten vor glitzerndem Glück, wir wollen mehr, wir wollen alles, und so erwacht in uns ein Schimmer in der Sekunde, da wir zu Ende geputzt, geschrieben oder gerechnet haben, und wir begeben uns an den Hort unserer Bestimmung, und schon während wir auf dem Weg sind, wird unser zuvor so grauer Kopf heller, zarte Pastellfarben der Vorfreude beleben unser Denken, egal ob wir wissen, wonach wir jagen werden oder ob wir es noch nicht wissen. 
Und dann sind wir angekommen: Dort, wo einst die Seidenmanufakturen ihren Besitzern Reichtum einbrachten, dort, wo man schon zu Kaiserszeiten einkaufte und flanierte, dort, wo heute die Portale der Geschäfte einladend leuchten und blinken in Rot, Gelb, Grün, Blau und allen Schattierungen dieser Farben, dort, wo wir alle immer wieder und immer öfter unterwegs sind, und wir folgen dem Ruf der leuchtenden Portale und lassen uns schlucken – hinein in die Pracht der Stoffe, der Möbel, der Elektronik, der Bücher und Zeitschriften, der Süßwaren, des unendlichen Allerleis, und wir beginnen unser eigentliches Tagwerk.
Das Tagwerk heißt uns das suchen, was uns der Tag der Arbeit schon vorgegaukelt hat, und wir suchen es mit Liebe, mit Verve, mit Leidenschaft. Noch wandern wir vielleicht ein wenig unbestimmt durch das Geschäft, dessen Portal uns geschluckt hat, doch schon nach wenigen Sekunden sind wir glücklich Gefangene des bunten Glitzers, inmitten dessen sich das finden lassen wird, was wir suchen, und während wir suchen, finden wir Neues vom dem, was wir nicht gesucht, doch wohl schon immer und eigentlich so sehr wie nichts anderes ersehnt haben, und wir wühlen atemlos in den seidigen Stoffen, greifen erregt nach den smarten Handtelefonen, blättern hastig in den Büchern mit den grellfarbigen Rücken, bestaunen nervös zartes Kristallglas und massive Holzmöbel, tas­ten besinnungslos in buntem, wertlosem Glitzer herum. Moment- oder auch minutenweise vergessen wir, was wir eigentlich gesucht haben, doch inmitten der unendlichen Vielfalt, die uns umgibt, finden wir mitunter tatsächlich auch das, was uns an diesem Tag trieb, den Hort der Bestimmung aufzusuchen, und unser Herz rast vor Freude. Wir be-greifen den Gegenstand unserer Begierde, ja, er ist das, was wir ersehnt und immer schon gewünscht haben, und wir greifen gerne ohne auch nur eine Sekunde lang nachzudenken mehr oder weniger tief in die Geldtasche und bezahlen gedankenlos, was für das Glück zu bezahlen ist, und wenn wir den Tempel unserer ersten Wahl verlassen wollen, um das nächste Haus der Freude aufzusuchen, springt uns eine neue Farbe an – ja, vielleicht ein schillerndes Türkis, das uns in seiner Tönung an die Wellen des Meeres erinnert, und es erfasst uns eine Gewissheit davon, dass wir eben dieses Türkis brauchen, um uns das blaugrün schimmernde Meer in unser allzu graues Heim zu holen, und kaum haben wir – schnell zu begeis­tern - den seidigen Stoff betastet, greifen wir auch schon wieder zu unserer Brieftasche, die schon kein Bares mehr enthält, doch Karten in allen Gold- und Silberfarben, Karten, die unser Glück sichern, doch halt, blitzt da nicht noch ein edles Weiß hervor, ein Weiß, das den optimalen Kontrast zum seidigen Türkis bilden würde, ein Weiß, das das Meerestürkis noch besser hervorstechen lassen würde in unserem kleinen grauen Heim? Und ja, die silberne Karte besiegelt das Glück dieses Tages, wir wollen weiter, und wir machen weiter, wir jagen in ungezählten Tempeln der Freude nach dem, was uns glücklich macht, wir jagen bis zum endgültigen Schluss der Pforten, und erschöpft und glücklich tragen wir dann unsere Beute nach Hause, ins kleine traurige Heim. Ja, traurig ist und bleibt unser kleines graues, ach so graues Heim, in dem sich mit einem Mal zu unserer größten Enttäuschung das Meerestürkis als leblos, das strah­lende Weiß als schmutzig entpuppt, und wir wissen, wir haben einen Fehler gemacht, wir haben das Falsche erjagt, doch wir wissen auch, dass es das Richtige gibt, wir haben es nur noch nicht gefunden, doch wir werden es finden, morgen, ja morgen schon, wir sind dessen ganz gewiss, denn der Hort unserer Bestimmung wartet schon auf uns, so wie er jeden Tag auf uns wartet, und wir enttäuschen ihn nicht, wir werden uns wieder dorthin bewegen so wie wir uns gestern und vorgestern und vorvorges­tern hinbewegt haben, so wie wir uns morgen, übermorgen und über­übermorgen dorthin bewegen werden an einer unendlichen Kette von Tagen bis an den jüngs­ten Tag.]]> Ausgabe April 2012 Nr. 984 Tue, 24 Apr 2012 16:20:00 +0200 Medikamentöse Osteoporose-Therapie - aktuelle österreichische Empfehlungen http://www.arztundpraxis.at/index.php?id=262&no_cache=1&tx_ttnews%5Btt_news%5D=1326 Prävention und Therapie der Osteoporose sind fachspezifisch und die Behandlungsmaßnahmen in Kalzium und Vitamin D Daten aus einer großen österreichischen Multi­center-Studie von Kudlacek et al. zeigen, dass die tägliche Kalziumzufuhr mit der Nahrung im Durchschnitt der erwachsenen Bevölkerung nur etwa 600 mg/Tag beträgt und somit deutlich unter der international empfohlenen Mindestmenge von 1.000-1.300 mg liegt. Auch die tägliche Vitamin D-Zufuhr liegt mit 100 IE deutlich unter dem Tagesbedarf von 600-800 IE. Der Ausgleich dieses Defizits durch UV-induzierte Synthese von Vitamin D3 in der Haut ist auch bei körperlich aktiven Erwachsenen besonders in den Wintermonaten nur schwer möglich – bei älteren und immobilen Personen ist mit einem ganzjährigen Vitamin D-Mangel zu rechnen.
Die Notwendigkeit einer kombinierten Kalzium/ Vitamin D-Supplementation ergibt sich aus der Tatsache, dass in Österreich - so wie in vielen anderen Ländern Europas und in Übersee - ein beträchtlicher Teil der Bevölkerung eine gleichzeitige Unterversorgung mit Kalzium und Vitamin D aufweist. Dieser chronische Mangel führt zu einer Reduktion von mineralisierter Knochenmasse und kann letztlich die Entwick­lung einer Osteoporose begünstigen. So ist etwa bei gleichzeitiger Korrektur eines niedrigen Kalzium- und Vitamin D-Status eine Reduktion der Hüftfrakturinzidenz um durchschnittlich 20% bzw. im günstigsten Fall - also bei ausreichender Compliance - um bis zu 40% möglich.
Gemäß international anerkannten Richtlinien ist eine adäquate Zufuhr von Kalzium und Vitamin D als integraler Bestandteil jeglicher Maßnahme zur Reduktion des Sturzrisikos und des beschleunigten Knochenabbaus und somit zur Verhinderung osteoporotischer Frakturen anzusehen.
Die in einer Studie von Bolland et al. rezent publizierte Beobachtung eines um 30% höheren Herzinfarktrisikos unter Einnahme von Kalziumsupplementen ist statistisch nicht einwandfrei erwiesen. Vielmehr dürfte es sich um einen Zufallsbefund handeln, der in der Öffent­lichkeit für Verwirrung gesorgt hat. So haben die Schlussfolgerungen der Autoren etwa in der internationalen Fachwelt massive Kritik ausgelöst. Eine im Gegensatz zu dieser Studie methodisch einwandfrei durchgeführte Untersuchung von Lewis et al. über 5 Jahre (inklusive einer weiteren 4,5 Jahre dauernden Nachbeobachtungszeit) an einer großen Gruppe älterer Frauen zeigt eindeutig unter Kalziumcarbonatzufuhr von 1.200 mg/Tag zusätzlich zu einer Basiseinnahme von rund 950 mg/Tag keinerlei Auswirkung auf das kardiovaskuläre Risiko.
Eine Kalziummonotherapie dürfte die Knochenfrakturrate nur bei Patienten mit ausgeprägtem Kalziumdefizit deutlicher beeinflussen, sonst geht man derzeit eher von einem günstigen Effekt der Kombination von Kalzium und Vitamin D aus.
Die weit verbreitete Ansicht, dass eine Erhöhung der Zufuhr allein von Vitamin D3 für die Prävention und Therapie der Osteoporose ausreicht, ist falsch, da die Vitamin D-abhängige Absorption von Kalzium aus dem Darm, durch die ja nur ein Teil des Bedarfs gedeckt werden kann, schon bei relativ geringen Dosen von Vitamin D gesättigt ist. Eine Erhöhung der Dosis hat keinen zusätzlichen Effekt und ein eventuell bestehendes alimentäres Kalziumdefizit kann somit nicht kompensiert werden.
In Österreich liegen die Empfehlungen einer täglichen Vitamin D3-Zufuhr bei 800–1.000 IE für den Erwachsenen bzw. 2.000 IE für Risi­kogruppen oder institutionalisierte Personen. Mit einem erhöhten Vitamin D-Bedarf ist vor allem während der Schwangerschaft und auch im höheren Alter zu rechnen. In besonderen klinischen Situationen sollte es in der Entscheidung des einzelnen Arztes liegen und von Rahmenbedingungen abhängig gemacht werden, ob nicht im Einzelfall kurzfristig höhere Dosen bis zur Erlangung eines normalen 25(OH)D- Spiegels verordnet werden sollen. Von einer langfristigen Einnahme von Vitamin D-Supplementen über 4.000 IE täglich, wie sie von manchen Seiten für eine optimale Gesundheitsversorgung propagiert wird, ist jedoch wegen der noch nicht erforschten möglichen Nebenwirkungen abzuraten.
Zusammenfassend ist laut Konsensus die tägliche Einnahme von mindestens 800 IE Vitamin D3 und 1.200 mg Kalzium bei Hinweisen auf ein hohes Frakturrisiko sowie als Basistherapie bei klinisch manifester Osteoporose angezeigt. Die kombinierte Vitamin D/Kalzium-Supplementation allein genügt zwar nicht, um eine Osteoporose zu behandeln, stellt aber eine unverzichtbare Ergänzung jeglicher medikamentösen Therapie dar.

Medikamentöse Osteoporosetherapie - Ziele

Das Behandlungsziel bei manifester Osteopo­rose besteht in der weiteren Frakturverhinderung über Knochenqualitätsverbesserung, adäquate Schmerzbehandlung sowie Rehabilitation, um eine altersgemäße soziale Reintegration zu ermöglichen.
Die Wirkung von Osteoporose-Therapeutika sollte rasch eintreten und sowohl Wirbel- als auch extravertebrale Frakturen verhindern. Die Effizienz der Behandlung - gemessen an der absoluten Risikoreduktion - steigt mit zunehmendem Alter.
Unter antiresorptiven Thera­pien besteht weder für Wirbel- noch für extravertebrale Frakturen ein hohes Maß an Assoziation zwischen Frakturrisikoreduktion und Knochendichtezunahme - letztere erklärt maximal 20% des frakturpräventiven Effekts.
Antiresorptive Therapie

Bisphosphonate Alendronat

  • Therapie der postmenopausalen Osteoporose zur Verringerung von Frakturen
  • Therapie einer Osteoporose bei Männern, um Frakturen zu verhindern
  • Therapie und Prävention der Glukokortikoid-induzierten Osteoporose
  • Zunahme der Knochenmineraldichte an allen Skelettregionen
  • Wirksamkeitsnachweis über 7 und 10 Jahre
  • Risikoreduktion von vertebralen sowie nicht-vertebralen Frakturen und Hüftfrakturen mit/ ohne vorangegangenen Frakturen
    Dosierung: 10 mg/die bzw. 70 mg 1x /Woche; Glukokortikoid-induzierte Osteoporose: 5 mg/ die, bei postmenopausalen Frauen ohne Ös­tro­genersatz 10 mg/die (siehe Fachinformation)

Risedronat

  • Behandlung der postmenopausalen Osteoporose zur Verringerung des Risikos von vertebralen Frakturen und Hüftfrakturen
  • Prävention der Osteoporose bei postmeno­pausalen Frauen mit erhöhtem Frakturrisiko
  • 8-Jahres-Daten (in Österreich Erstverordnung nur bei Männern möglich)
  • Risikoreduktion vertebraler Frakturen unter Glukokortikoid-Langzeitgabe (>6 Monate bei >7,5 mg/d Prednisolonäquivalent)
    Dosierung: 5 mg/d oder 35 mg/Woche; 35 mg 1x/Woche auch zur Behandlung der Osteoporose bei Männern mit hohem Frakturrisiko zugelassen

Ibandronat

  • Therapie der Osteoporose bei postmenopausalen Frauen mit erhöhtem Frakturrisiko
  • Reduktion des Risikos vertebraler Frakturen
  • 7-Jahres-Daten
  • Wirkung auf Hüftfrakturen liegt nur bei Subgruppenanalysen vor
    Dosierung: 3 mg als intravenöse Injektion alle 3 Monate

Zoledronsäure

  • Behandlung von Frauen in der Postmeno­pau­se und von Männern mit Osteoporose
  • Behandlung Glukokortikoid-induzierter Os­teo­­porose mit erhöhtem Frakturrisiko
  • Reduktion des Risikos von vertebralen Frakturen und Hüftfrakturen
  • Mortalitätsreduktion bei Gabe nach Hüftfrak­turen (zur Sekundärprävention)
  • 5-Jahres-Daten
    Dosierung: 5 mg in 100 ml wässriger Lösung per infusionem einmal jährlich

Allgemeine Kontraindikationen für Bisphosphonate

Kontraindiziert sind Bisphosphonate bei Über­empfindlichkeit und Niereninsuffizienz (Krea­tinin-Clearance ≤30 ml/Min), ebenso bei Hypokalzämie und Vitamin D-Defizit, wobei nach Korrektur von Vitamin D-Spiegel und Hypo­kalz­­ämie die Behandlung durchgeführt werden kann.
Unter Bisphosphonaten kann es zu einer Beein­trächtigung der Kreatinin-Clearance kommen, was vor allem bei parenteraler Applikation von Bedeutung ist. Dieses Problem kann durch gute Hydrierung des Patienten, langsame Infusions­geschwindigkeit und Gabe eines größeren Infu­sionsvolumens abgeschwächt werden. Alen­dro­nat bzw. Zoledronsäure sind kontraindiziert bei einer Kreatinin-Clearance <35 ml/min.; Iban­­dro­nat bzw. Risedronat bei <30 ml/min..

Denosumab

  • Behandlung der Osteoporose bei postmeno­pausalen Frauen mit erhöhtem Frakturrisiko
  • Behandlung von Knochenschwund im Zusammenhang mit Hormonablation bei Männern mit Prostatakarzinom mit erhöhtem Frakturrisiko)
  • Denosumab ist auch geeignet für Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz einschließ­lich Stadium IV (GFR 15-29 ml/min.)
Die Subgruppenanalyse der FREEDOM-Studie legt einen besonderen Nutzen nahe für:
  • Patientinnen über 75 Jahre mit Osteoporose
  • Patientinnen mit einem T-Score ≤-2,5 am Schenkelhals
  • Patientinnen über 70 Jahre mit einem T-Score ≤-3,0 und einer prävalenten Wirbelkörperfraktur
    Dosierung: 60 mg subkutan zweimal jährlich
    Kontraindikationen: Hypokalzämie; vor Beginn einer Behandlung mit Denosumab sollte eine Hypokalzämie ausgeschlossen/korrigiert werden.

Selektive Östrogen-Rezeptor-Modulatoren (SERM´s) Raloxifen

  • Behandlung der postmenopausalen Osteopo­rose
  • Verminderung von vertebralen Frakturen
  • Reduktion des Mammakarzinomrisikos
    Dosierung: 60 mg/die per os
    Kontraindikationen: gebärfähige Frauen, bestehende oder in der Vorgeschichte aufgetre­tene venöse thromboembolische Ereignisse, eingeschränkte Leberfunktion einschließlich Cholestase, schwere Nierenschädigung, ungeklärte Uterusblutungen, Verdacht auf Endo­metriumkarzinom

Anabole Therapie

Parathormon

Teriparatid

  • Behandlung der Osteoporose bei postmeno­pausalen Frauen und Männern mit hohem Frak­turrisiko
  • Behandlung der Glukokortikoid-induzierten Osteoporose bei Frauen und Männern mit hohem Frakturrisiko
  • Signifikante Reduktion der Inzidenz vertebraler und extravertebraler Frakturen bei postme­nopausalen Frauen
  • 36-Monatsdaten zur Reduktion des Frakturrisikos und der Abnahme von Rückenschmerzen
    Dosierung: 20 µg täglich subkutan (Abdomen oder Oberschenkel)

PTH 1-84

  • Behandlung der Osteoporose bei postmeno­pausalen Hochrisikopatientinnen mit hohem Frakturrisiko
  • Signifikante Reduktion der Inzidenz vertebraler, nicht aber von extravertebralen Frakturen
    Dosierung: 100 µg täglich subkutan

Absolute Kontraindikationen für eine PTH-Therapie:

Nicht abgeschlossenes Knochenwachstum, Malignome des Skelettsystems einschließlich  Me­ta­­s­tasen, Strahlentherapie, bei der das Skelett im Strahlenfeld war, Hyperkalziämie, Hy­n.), ein erhöhtes Osteosarkom-Risiko, hoch­­gradig eingeschränkte Leberfunktion (PTH 1-84) sowie Schwangerschaft und Stillzeit.
Nicht empfohlen bei:
Kausal anders behandelbaren sekundären Os­teo­porosen (z.B. Hypogonadismus, Malabsorp­tion), Osteomalazie, Nierensteinen (aktuell oder kürzlich), mittelschwerer Niereninsuffizienz oder Patientinnen mit Orthostaseproblemen.

Anderswirkende Substanzen

Strontiumranelat

  • Behandlung der postmenopausalen Osteoporose zur Verringerung des Frakturrisikos
  • 10-Jahres-Daten
    Dosierung: 2 g/die zwischen den Mahlzeiten (2 Stunden nüchtern)
    Kontraindikationen: Nierenfunktionsstörun­gen (Kreatinin-Clearance <30 ml/min.; bei 30–70 ml/ min. ist keine Dosisanpassung erforderlich)

Andere Substanzen mit möglichem Benefit

Calcitonin

Einen möglichen Stellenwert hat diese Therapie bei Patienten mit akuter schmerzhafter Fraktur als zusätzliche kurzfristige Behandlung und bei prämenopausalen Patientinnen mit osteoporotischen Frakturen.

Anabolika

Es gibt Hinweise für die direkte Wirkung von Nandrolondecanoat auf die Knochenzellen -  allerdings fehlen aussagekräftige Frakturdaten. Die muskelaufbauende und kraftfördernde Wirkung der Anabolika kann in Einzelfällen zusätzlich zur Osteoporosetherapie nützlich sein.

Schmerztherapie

Die Schmerztherapie bedarf der klinisch-diagnostischen Differenzierung. Eine adäquate Schmerzbehandlung ermöglicht eine frühere Rehabilitation der Patienten und unterliegt den Kriterien des WHO-Stufenschemas zur Schmerztherapie und den Empfehlungen der Österrei­chischen Schmerzgesellschaft einschließlich physikalisch-therapeutischer Maßnahmen.
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Literatur:

[1]    Bröll J, Resch H; Konsensus - Osteoporose - Prävention & Therapie; Österreichische Ärztezeitung; Supplementum Dezember 2011]]> Ausgabe April 2012 Nr. 984 Tue, 24 Apr 2012 15:52:00 +0200 Volkskrankheit „Rhinosinusitis” - Stellenwert medikamentöser Therapieoptionen http://www.arztundpraxis.at/index.php?id=262&no_cache=1&tx_ttnews%5Btt_news%5D=1325 Akute wie chronische Rhinosinusitis nehmen das Ausmaß von „Volkskrankheiten” an. Erhebliche...

Analgetika

Die Einnahme von Analgetika/Antiphlogistika wird lediglich bei bestehenden Schmerzen und nicht als abschwellende Maßnahme empfohlen (Empfehlung) - zur Verfügung stehen unter anderem Paracetamol, Diclofenac bzw. Ibuprofen.

Antibiotika

Obwohl mehr als 2.000 Studien über die anti­biotische Therapie bei akuter Rhinosinusitis veröffentlicht wurden, erfüllen nur wenige davon die durch das Cochrane-Board festgelegten Kriterien. Die Auswertung der eingeschlossenen Studien ergab bei 631 Patienten eine gering erhöhte Ansprechrate auf die Anti­bio­tikatherapie gegenüber Placebo (Heilungsrate 90 versus 80%). In einer weiteren Metaanalyse wurde von Young et al. festgestellt, dass 15 Pati­enten mit akuter Rhinosinusitis mit einem Anti­biotikum behandelt werden müssen, um im Vergleich zu Placebo einen Patienten mehr zu heilen.
Mehrere Metaanalysen verglichen die Wirksamkeit unterschiedlicher Antibiotika bei akuter Rhinosinusitis - dabei erwiesen sich Nicht-Penicilline (Cephalosporine, Makrolide, Minocycline) den Penicillin-Derivaten als ebenbürtig. Ein Vergleich von Nicht-Penicillin-Derivaten mit Amoxicillin/Clavulansäure erbrachte keine Unterschiede in der Heilungsrate. Aus einer weiteren Metaanalyse von de Bock et al. lässt sich eine bessere Wirkung von Cotrimoxazol und Makroliden gegenüber den Penicillin-Derivaten ableiten. In einer Metaanalyse von Karageorgopoulos et al. ergaben sich keine Vorteile für Fluorochinolone gegenüber Betalaktamantibiotika. Die überwiegende Mehrzahl der akuten Rhinosinusitiden gilt als viral bedingt, sodass eine Antibiotikabehandlung nicht indiziert ist. Zudem stellt auch eine eindeutige akute bakterielle Rhinosinusitis bei einem ansonsten gesunden Menschen lediglich unter den im Folgenden genann­ten Bedingungen eine Indikation zur Antibiotikatherapie dar:
  • starke Beschwerden
  • Fieber >38,3°C
  • Verstärkung der Beschwerden im Laufe der Erkrankung
  • drohende Komplikation
  • Patienten mit chronisch entzündlicher Lungenerkrankung
  • immundefiziente bzw. -supprimierte Patienten
  • Patienten mit schweren Grundleiden oder besonderen Risikofaktoren
Nach Abwägung von Wirkungen, Nebenwirkungen und Wirtschaftlichkeit kann daher bei adäquat diagnostizierter akuter Rhinosinusitis unter oben genannten Voraussetzungen eine Antibiotikatherapie durchgeführt werden (starke Empfehlung).
Mittel der Wahl ist Amoxicillin (Alternativen: Aminopenicillin + Betalaktamaseinhibitor, Oralcephalosporin der 2. Generation, Makrolid, Cotri­moxazol, Clindamycin, Doxycyclin) bzw. bei schweren Formen oder Vorliegen von Risikofak­toren ein Aminopenicillin + Betalaktamaseinhibitor bzw. ein Cephalosporin der 2. Generation oder Cefotaxim (Alternativen: Cephalo­sporin der Generation 3a bzw. Moxi-, Levo-, Ciprofloxacin).
Die Beurteilung der Effektivität einer antibiotischen Behandlung stellt sich bei der chronischen Rhinosinusitis bedeutend schwieriger dar als bei der akuten Form. Die meisten diesbezüglichen Therapie-Studien verglichen retrospektiv die Behandlung mit unterschiedlichen Antibiotika. Wegen der hohen Prävalenz von gram-negativen Bakterien und Staphylokokken erwies sich die Amoxicillin/Clavulansäure-Kombination gegenüber Amoxicillin, Ampicillin oder Erythromycin als wirksamer. Bei gleicher Heilungsrate zeigte erstere auch gegenüber Cefuroxim eine signifikant geringere Rezidivquote. Legent et al. konnten hingegen einen signifikanten, aber klinisch kaum relevanten Vorteil von Ciprofloxacin gegenüber Amoxicillin/Clavulansäure beobachten.
Als Mittel der Wahl zur Behandlung der chronischen Rhinosinusitis werden empfohlen: Aminopenicillin + Betalaktamaseinhibitor oder Cephalosporin der 2. Generation (Alternativen: Clindamycin, Cotrimoxazol, Fluorchinolon, Do­xy­cyclin).
Eine längerfristige antibiotische Therapie der chronischen Rhinosinusitis in Kombination mit Steroiden kann als Alternative zur chirurgischen Therapie erwogen werden (offene Empfehlung).
Da keine deutliche Überlegenheit bestimmter ausgetesteter Antibiotikagruppen in den Meta­analysen festgestellt werden konnte, dominieren bei der Auswahl der Antibiotika zur Be­hand­lung der akuten wie auch chronischen Rhinosinusitis andere Kriterien wie Resistenzmuster, Nebenwirkungen und/oder Kosten sowie das Risiko der Induktion von Resistenzen und Unterschiede in der Pharmakokinetik bzw. -dynamik.
Durch eine adäquate Antibiotikatherapie kann die chirurgische Intervention bei Komplikationen wie z.B. Stirnhöhlenempyem oder Orbita­ödem in bestimmten Fällen vermieden werden.

Dekongestiva

Der therapeutische Effekt nasaler Dekongestiva ist für die akute Rhinosinusitis kaum untersucht, Placebo-kontrollierte Untersuchungen liegen nicht vor. Zwei neuere Arbeiten mit radiologisch abgesicherter Diagnose konnten bei Erwachsenen und Kindern keine positiven Effekte nachweisen. Die europäische Leitlinie (EPOS) empfiehlt jedoch den Gebrauch von abschwellenden Nasentropfen oder -sprays zur symptomatischen Behandlung der akuten Rhinosinusitis. Lokale Dekongestiva werden je nach Präparat für eine Dauer von maximal 7-10 Tagen empfohlen (Empfehlung).
Eine therapeutische Anwendung oraler Sympathomimetika wird wegen dosisabhängiger Nebenwirkungen, schlechter Steuerbarkeit und besser belegter Wirksamkeit der Lokalanwendung nicht empfohlen (Empfehlung).

Kortikosteroide

Akute wie chronische Rhinosinusitis stellen entzündliche Erkrankungen dar, deren Ausmaß durch Kortikosteroide gehemmt werden kann. Neue topische Präparate zeichnen sich dabei durch eine niedrige systemische Verfügbarkeit, hohe Rezeptorbindungsaffinität und gute Aufnahme in die Schleimhaut aus.
Topische Kortikosteroide: Durch deren zusätzliche Anwendung (zu Antibiotika) lassen sich bei der akuten Rhinosinusitis zumindest subjektive Symptome verbessern, auch wenn dies in einer neueren Untersuchung (Williamson et al.) zumindest für die allgemeinärztliche Versorgung in Abrede gestellt wird. In einem Cochrane-Review (Zalmanovici et al.) zur Gabe nasaler Steroide bei akuter Rhinosinusitis wurde als einziger signifikanter Effekt ein gegenüber Placebo um 10% höherer Anteil an geheilten oder zumindest subjektiv gebesserten Patienten festgestellt. Die Gabe nasaler Steroide auch als Monotherapie ist somit Evidenz-basiert, allerdings nicht bei Vorliegen einer schweren, wahrscheinlich bakteriellen akuten Rhinosinusitis. Bei rezidivierend auftretenden akuten und chro­nischen Rhinosinusitiden lassen sich durch die additive Gabe topischer Steroide Gesamtsymptomscore, Kopf- und Gesichtsschmerzen, nasa­le Obstruktion sowie Scores für Sekretion und Husten tendenziell verbessern.
Zur chronischen Rhinosinusitis ohne Polyposis nasi liegen ferner mehrere kontrollierte Studien vor - in allen wird eine signifikante Besserung der nasalen Symptome nach topischer Steroidapplikation angegeben. Insbesondere die Eosinophilen-assoziierte Entzündungsreaktion in Nasenpolypen bei der chronischen Rhinosinusitis mit Nasenpolypen wird von topischen Steroiden effektiv gehemmt - als klinische Folge ist eine deutliche Reduktion der Symptomatik zu beobachten. In den letzten Jahren wurden diese klinischen Beobachtungen zunehmend durch objektive Parameter gestützt. So zeigte sich in einigen Studien eine signifikante Verbesserung der Rezidiv­rate bzw. Hinauszögerung des Auftretenszeitpunkes nach Operation - die Untersuchungen gehen allerdings über den Zeitraum eines Jahres nicht hinaus. Der Einsatz von topischen Kortikosteroiden über mehrere Monate bei unbehandelten Nasenpolypen sowie als Behandlungsversuch zur Vermeidung einer Operation sowie zur Rezidivprophylaxe nach chirurgischer Therapie (6 Monate bis 1 Jahr) ist damit zu empfehlen (starke Empfehlung). Unter einer mehrmo­natigen postoperativen Steroidtherapie scheint es auch zu einer verbesserten Wundheilung zu kommen.
Insgesamt wird daher bei akuter oder chronischer Rhinosinusitis eine Behandlung mit topischen Kortikosteroiden empfohlen (starke Empfehlung).
Systemische Kortikosteroide in absteigender Dosierung wurden - meist gefolgt von einer mehrmonatigen topischen Steroidtherapie - zur Behandlung der Polyposis nasi eingesetzt. In etwa 80% der Fälle ließen sich Operationen über diesen Zeitraum hinauszögern - Rezidive waren allerdings in mehr als 50% der Patienten feststellbar. Die Gabe oraler Steroide kann die Operation erleichtern (Empfehlung).

Sonstige pharmakologische Therapie

Der Einsatz von Antihistaminika erscheint bei an einer akuten Rhinosinusitis erkrankten Allergikern sinnvoll - ihr adjuvanter Einsatz wird daher bei nachgewiesener allergischer Rhinitis empfohlen (Empfehlung). Die Gabe des Leukotrienantagonisten Montelukast bei der Polyposis nasi wurde in mehreren klinischen Prüfungen untersucht. In einer kürzlich erschienenen Übersichtsarbeit zeigten sich Effekte bei präoperativer Anwendung wie auch in der postoperativen Rezidiv­prophylaxe. Die chemisch definierten Sekretolytika Acetyl­cystein und Ambroxol werden zwar häufig unterstützend neben der Antibiotikagabe bei der Rhinosinusitis eingesetzt, jedoch liegt für deren Nutzen keine Evidenz vor. Da sich keine Studien zur Rhinosinusitis mit Hinweis auf deren therapeutische Wirkung finden, kann eine Anwendung nicht empfohlen werden (Empfehlung). In einer doppelblinden, Placebo-kontrollierten Studie wurde ein homöopathisches Kombinationspräparat bei der akuten Rhinosinusitis untersucht und signifikante Verbesserungen beschrieben. Eine generelle Empfehlung für den Einsatz homöopathischer Arzneimittel bei akuter Rhinosinusitis kann nicht gegeben werden.

Die Beurteilung der Phytotherapeutika hängt von den eingesetzten Präparaten ab.
Eine doppelblinde, randomisierte Multicenterstudie über die Wirkung von Myrtol bei der akuten Sinusitis ergab eine signifikante Überlegenheit gegenüber Placebo. Cineol stellt eine Komponente des Eucalyptus globulus dar und wurde ebenfalls doppelblind bei akuter, nicht purulenter Sinusitis in zwei methodisch hochwertigen Studien getestet - im Vergleich zu Placebo wurden die Symptome signifikant gebessert. Es bestehen daher Hinweise für symptomlindernde und kurative Wirkungen von Myrtol und Cineol (GeloMyrtol®) bei akuter, nicht bakterieller Rhinosinusitis (Empfehlung).
Mit einem Phytotherapeutikum aus den 5 kombinierten Arzneipflanzen Enzianwurzel, Schlüsselblumenblüte, Ampferkraut, Holunderblüte und Eisenkraut (Sinupret®) ließen sich bei der Behandlung einer radiologisch gesicherten bakteriellen Rhinosinusitis mit Nasennebenhöhlenverschattung zusätzlich zur Basistherapie addi­tive therapeutische Effekte erzielen.
In einer doppelblinden, Placebo-kontrollierten Studie konnte ein statistisch signifikanter Effekt eines Phytotherapeutikums (Kaloba®), das Pelar­gonium sidoides enthält, auf die Symptome der akuten Rhinosinusitis nachgewiesen werden.
Ähnliche Studien wurden auch für das Ananas­enzym Bromelain erstellt - sie zeigten eine signi­fikante Besserung für 1-2 Symptome. Die Natu­ral Standard Research Collaboration kommt in einem aktuellen Evidenz-basierten Review zur Schlussfolgerung, dass eine additive Anwendung aufgrund der abschwellenden Eigenschaften eine symptomatische Verbesserung erzielen kann, die Datenlage jedoch heterogen erscheint. Die vorsichtige therapeutische Empfehlung zur Anwendung von Enzympräparaten stützt sich allerdings überwiegend auf veraltete Arbeiten (offene Empfehlung).
Bezüglich der Anwendung von Echinacea wurde in einer Cochrane-Analyse zur Therapie des banalen Schnupfens festgestellt, dass einige Präparate besser als Placebo wirkten, aber der Effekt für eine Empfehlung noch nicht ausreiche. Allerdings sei darauf hingewiesen, dass über allergisch bedingte Reaktionen mit teilweise lebensbedrohlichen Verläufen nach intravenöser, aber auch nach oraler Gabe von Echinacea-Produkten berichtet wird. Das Vorliegen einer Allergie auf Korbblütler bzw. polyvalenter Allergien stellt eine Kontraindikation dar. Eine Anwendungsempfehlung kann daher nicht ausgesprochen werden (offene Empfehlung).   
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Literatur:

[1]    Stuck BA; Überarbeitete Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie „Rhi­nosinusitis“ - Stand 1.3.2011; www.awmf.org]]> Ausgabe April 2012 Nr. 984 Tue, 24 Apr 2012 15:45:00 +0200 Aktuelle Therapie des Morbus Parkinson http://www.arztundpraxis.at/index.php?id=262&no_cache=1&tx_ttnews%5Btt_news%5D=1341 Fünfzig Jahre nach dem erstmaligen Einsatz bei Parkinson-Patienten ist L-Dopa weiterhin die... Prinzipien der Therapie im Verlauf des M. Parkinson Die Parkinson-Therapie zielt auf eine gute Symptomkontrolle und die Erhaltung beruflicher und sozialer Kompetenzen, der Selbständigkeit und der Lebensqualität ab. Dabei sollten kurz- und langfristige Nebenwirkungen der Therapie möglichst vermieden werden. Grundlage der Therapie sind die richtige Diagnose und die Aufklärung des Patienten über die Natur der Erkrankung und die verschiedenen Therapiemöglichkeiten.
Die verfügbaren Parkinson-Medikamente sind primär symptomatisch wirksam. Ein neuroprotektiver Effekt ist bislang für keine Sub­stanz bewiesen. Neuere Studien legen aber nahe, dass ein frühzeitiger Therapiebeginn einen günstigen Einfluss auf den klinischen Krankheitsverlauf haben dürfte. In jedem Fall sollte mit einer Therapie begonnen werden, wenn die Parkinson-Symptomatik subjektiv beeinträchtigend wird. Die Schwere der Parkinson-Symptomatik, Alter, Begleiterkrankungen und soziale Faktoren (insbesondere Art der Berufstätigkeit) sind entscheidend für die Wahl der Medikation.
Die Einstellung auf die dopaminerge Ersatztherapie führt beim M. Parkinson initial meist zu einer deutlichen Besserung der Symptomatik. In den ersten Therapiejahren ist das Ansprechen stabil („L-Dopa-Honeymoon“), wiewohl das Fortschreiten des Nervenzellverlusts meist eine langsame Steigerung der Medikamentendosis und bei Patienten, die initial mit anderen Substanzen behandelt wurden, eine Einstellung auf L-Dopa erfordert.
L-Dopa ist das wirksamste orale Parkinson-Medikament, löst aber bei der Mehrheit der Patienten motorische Komplikationen (Fluktuationen und Dyskinesien) aus. Diese treten häufig erst nach vielen Jahren, bei einem Teil der Patienten jedoch bereits nach wenigen Therapiemonaten auf. Wichtige Risikofaktoren für das Auftreten dieser Komplikationen sind der Grad der dopaminergen Degeneration (erkennbar an der Schwere der Parkinson-Symptomatik) und das Patientenalter (Risiko bei jüngeren Patienten deutlich höher). Die Vermeidung motorischer Komplikationen ist der Hauptgrund, dass jüngere Parkinson-Patienten heute meist nicht primär mit L-Dopa behandelt werden. Patienten, die initial mit Dopaminagonisten behandelt werden, haben - zumindest in den ersten 10 Therapiejahren - ein niedrigeres Risiko für motorische Komplikationen. Der motorische Effekt ist im Vergleich zu L-Dopa allerdings etwas schwächer und die Verträglichkeit etwas schlechter.
L-Dopa verbessert die Lebenserwartung von Parkinson-Patienten und seine Wirksamkeit auf Rigor, Tremor und Bradykinese bleibt bis in fortgeschrittene Krankheitsstadien erhalten. Im Krankheitsverlauf treten jedoch eine Reihe von motorischen Symptomen auf, die zunächst z.T. auf L-Dopa anspechen, später aber häufig therapieresistent werden (Starthemmung, Freezing, Fehlhaltung, Stürze, Dysartrie, Dysphagie). In fortgeschrittenen Krankheitsstadien dominieren häufig schwere nicht-motorische Symptome wie Inkontinenz, orthostatische Hypotension, Schlafstörungen, Wahn, Halluzinationen und Demenz, die wiederum spezifische Therapiemaßnahmen erfordern, das Krankheitsbild. In dieser Krankheitsphase sind gute Pflege und unterstützende Therapien (z.B. Physiotherapie, Logopädie) von entscheidender Bedeutung für die Patienten.
Tabelle 1 gibt einen Überblick über die verschiedenen Gruppen der Parkinson-Medikamente und die wichtigsten in Österreich erhältlichen Präparate. In Tabelle 2 sind übliche Tagesmaximaldosen angegeben.

Therapie des frühen M. Parkinson

Der Dopaminmangel, welcher der motorischen Parkinson-Symptomatik zugrunde liegt, kann durch die dopaminerge Ersatztherapie zumindest teilweise kompensiert werden. L-Dopa ist eine Vorläufersubstanz von Dopamin, die oral aufgenommen wird, durch aktiven Transport über die Blut-Hirn-Schranke ins Gehirn gelangt und dort zu Dopamin metabolisiert wird. Um eine vorzeitige Konversion von L-Dopa zu Dopamin, welches nicht Blut-Hirn-Schranken-gängig ist, zu verhindern, ist L-Dopa in handelsüblichen Präparaten fix mit einem Dopa-Decarboxylase-Hemmer (Benserazid oder Carbidopa) kombiniert. Die Resporption der Aminosäure L-Dopa im Darm kann durch andere Aminosäuren aus der Nahrung kompetitiv gehemmt werden. Bei Patienten mit fortgeschrittenem M. Parkinson können die gestörte Magenmotilität und die Kompetition der Resorption durch Nahrung zur Verstärkung motorischer Fluktuationen führen. Bei diesen Patienten sollte die Einnahme von L-Dopa unabhängig von den Mahlzeiten erfolgen.
Die Verträglichkeit von L-Dopa ist im Allgemeinen gut. Typische Nebenwirkungen, die unter allen dopaminerg wirksamen Medikamenten auftreten können, sind Übelkeit, Erbrechen, Obstipation, Schwindel und Tagesmüdigkeit. Die durch dopaminerge Medikamente ausgelöste Übelkeit klingt bei längerfristiger Therapie meist ab und kann in den ersten Therapiewochen durch eine Zusatzbehandlung mit dem peripher wirksamen Dopamin-Antagonisten Domperidon (Motilium®) gut kontrolliert werden.
Besonders bei betagten Patienten oder Demenz kann L-Dopa zu Halluzinationen und Wahn führen. Das Risiko für psychotische Nebenwirkungen ist für L-Dopa jedoch geringer als für jedes andere Parkinson-Medikament. Hauptproblem von L-Dopa ist, wie bereits angeführt, die Auslösung motorischer Komplikationen (Fluktuationen und Dyskinesien) nach Langzeittherapie.
Dopaminagonisten wirken im Gegensatz zu L-Dopa, das erst in Dopamin umgewandelt werden muss, direkt an Dopamin-Rezeptoren im Striatum. Die frühe Monotherapie des M. Parkinson mit Dopaminagonisten führt zu einer Reduktion des Risikos motorischer Komplikationen. Dopaminagonisten gelten heute daher als erste Wahl in der Initialtherapie des jungen Parkinson-Patienten (etwa bis 70 Jahre). Nachteile der Therapie mit Dopaminagonisten sind die Notwendigkeit langsamer Dosissteigerung, eine im Vergleich zu L-Dopa höhere Nebenswirkungrate und schwächere Wirksamkeit auf die motorische Parkinson-Symptomatik. L-Dopa ist daher beim älteren Parkinson-Patienten, der ein geringeres Risiko für das Aufteten motorischer Komplikationen, aber ein höheres Risiko für andere dopaminerge Nebenwirkungen hat, weiter das Mittel der ersten Wahl. Auch die meisten Patienten mit initialer Dopaminagonisten-Therapie benötigen zur Kontrolle der Parkinson-Symptomatik nach einigen Jahren zusätzlich L-Dopa.
Tagesmüdigkeit, Halluzinationen und Wahn treten unter Dopaminagonisten häufiger auf als unter L-Dopa. Eine typische Nebenwirkung der Dopaminagonisten, die mitunter erst nach langer Therapiedauer auftritt, sind Ödeme. Klar assoziiert mit der Dopaminagonisten-Therapie sind Impulskontrollstörungen wie Spielsucht, Hypersexualität, vermehrtes Essen und Kaufsucht. Impulskontrollstörungen treten zwar nur bei einer Minderheit der Patienten auf, können aber dramatische soziale und ökonomische Konsequenzen haben. Sie betreffen häufig junge Patienten und können nach kurzer Therapiedauer auftreten. Patienten, die Dopaminagonisten einnehmen, sollten daher bewusst nach diesen Nebenwirkungen gefragt werden. Impulskontrollstörungen werden mit einer Überstimulation des im ventralen Striatum lokalisierten Belohnungssystems des Gehirns durch die Dopaminagonisten in Zusammenhang gebracht. Die Stimulation dieses Systems könnte auch den milden antidepressiven Effekt der Dopaminagonisten beim M. Parkinson erklären.
Hinsichtlich der klinischen Wirksamkeit bestehen zwischen den einzelnen Dopaminagonisten keine gesicherten Unterschiede (Ausnahme: Apomorphin, das subkutan verabreicht wird). Um das therapeutische Potential der Substanzen voll auszuschöpfen, ist auf ausreichend hohe Dosierung zu achten. Seit langem sind für Ergot-Dopaminagonisten eine Reihe von sehr seltenen Nebenwirkungen bekannt, z.B. pleuropulmonale Fibrosen. Untersuchungen aus den letzten Jahren zeigen für Pergolid und Cabergolin darüberhinaus ein deutlich erhöhtes Risiko für Herzklappenfibrosen. Pergolid wurde daher vom Markt genommen. Die maximale Tagesdosis von Cabergolin wurde auf 3 mg beschränkt. Bei Patienten, die mit Cabergolin behandelt werden, müssen regelmäßige Echokardiographie-Kontrollen durchgeführt werden. Ergot-Agonisten sind heute nur mehr als Reserve-Medikamente zu betrachten.
Das Fehlen fibrotischer Nebenwirkungen ist ein wesentlicher Vorteil von Nicht-Ergot-Dopaminagonisten wie Ropinirol, Pramipexol und Rotigotin. Mit Rotigotin steht ein Parkinson-Medikament in transkutaner Applikationsform zur Verfügung. Weitgehend stabile Wirkspiegel sind auch mit den neuen Retard-Formulationen von Ropinirol und Pramipexol erreichbar. Diese Retard-Präparate müssen nur einmal täglich verabreicht werden, ein wesentlicher Gewinn für den Patientencomfort und die Compliance. Pramipexol wird renal eliminiert. Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion ist daher eine Dosisanpassung erforderlich.
MAO-B-Hemmer stellen eine Alternative in der Initialtherapie von Patienten mit mildem M. Parkinson dar. Sie wirken durch eine Hemmung des Abbaus von endogenem, aber auch von pharmakologisch über den Precursor L-Dopa zugeführtem Dopamin. Ältere Studien zeigten, dass die Notwendigkeit einer L-Dopa-Therapie durch eine Therapie mit Selegilin hinausgeschoben werden kann. Ein möglicher Nachteil dieser Substanz ist der Abbau zu Amphetaminderivaten, die einerseits Vigilanz-steigernd wirken, andererseits negative kardiovaskuläre und psychiatrische Effekte haben könnten. Diese Effekte sind für bukkal lösliches Selegilin, das in Österreich zurzeit leider nicht verfügbar ist, aufgrund veränderter Pharmakokinetik vernachlässigbar.
Rasagilin ist ein neuer MAO-B-Hemmer, der nicht zu Amphetaminderivaten metabolisiert wird. Die Wirksamkeit von Rasagilin in der frühen Monotherapie des M. Parkinson ist durch Studien gut belegt. Die motorischen Effekte sind vergleichbar mit Selegilin und schwächer als jene von Dopaminagonisten. Die Verträglichkeit von Rasagilin ist sehr gut. Der Einsatz von Rasagilin beim frühen M. Parkinson ist zurzeit leider durch die fehlende Erstattung durch die Krankenkassen limitiert. Bei Kombination von MAO-B-Hemmern mit Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmern ist an das Risiko eines Serotonin-Syndroms zu denken.
Amantadin ist eine alte Substanz, die eine Alternative in der Initialtherapie sehr milder Patienten darstellt. Amantadin hat eine komplexe Pharmakologie, gut gesichtert ist seine antagonistische Wirkung an Glutamat-Rezeptoren vom NMDA-Subtyp. Die Verträglichkeit ist im Allgemeinen gut. Mögliche Nebenwirkungen sind Übelkeit, Mundtrockenheit, Obstipation, Ödeme, Hautveränderungen und Schlafstörungen. Besonders bei alten und dementen Patienten kann Amantadin Verwirrtheitszustände auslösen. Amantadin wird renal eliminiert. Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion ist auf eine Dosisanpassung zu achten.
Anticholinergika werden bereits seit über 100 Jahren in der Therapie des M. Parkinson eingesetzt. Aufgrund des hohen Risikos für Nebenwirkungen (vor allem Verwirrtheit, aber auch zahlreiche autonome Nebenwirkungen) stellen sie heute Reservemedikamente für junge Patienten dar, bei denen der Parkinson-Tremor auf dopaminerge Medikamente nicht ausreichend anspricht.
Von den relevanten Fachgesellschaften werden für die Initialtherapie des M. Parkinson folgende Medikamente als Therapie der ersten Wahl empfohlen:
  • Dopaminagonisten bei Patienten mit frühem Krankheitsbeginn
  • L-Dopa bei betagten bzw. multimorbiden Patienten
  • MAO-B-Hemmer bei Patienten mit sehr milder Parkinson-Symptomatik

Therapie von motorischen Komplikationen

In den ersten Erkrankungsjahren wird die Wirkung einzelner L-Dopa-Dosen vom Patienten nicht wahrgenommen (Langzeitwirkung im „L-Dopa-Honeymoon“). Motorische Fluktuationen sind Ausdruck einer verkürzten Wirkdauer von L-Dopa. Sie machen sich initial meist durch ein Wiederauftreten der Parkinson-Symptomatik nach dem morgendlichen Erwachen bemerkbar. Die morgendliche Akinese ist häufig mit dystonen Krämpfen, vor allem im Fußbereich, assoziiert. Im Weiteren kommt es während des Tages vor Einnahme der jeweils nächsten Dosis eines dopaminergen Medikaments zu einer Verschlechterung der Symptomatik („wearing off“). Besonders nach größeren Mahlzeiten kann das Ansprechen auf die Medikation völlig ausbleiben. Dies ist meist pharmakokinetisch erklärbar (Medikament bleibt im Magen liegen, Kompetition der Resorption von L-Dopa mit anderen Aminosäuren). In fortgeschrittenen Krankheitsstadien treten zu diesen berechenbaren Fluktuationen unberechenbare, oft plötzlich einsetzende „off“-Zustände, die mit oraler Medikation kaum beeinflussbar sind (komplexe Fluktuationen).
Nicht-motorische Fluktuationen. Bei den meisten Patienten treten in „off“-Phasen neben der motorischen Verschlechterung auch nicht-motorische Symptome auf. Dazu zählen autonome, kognitive, affektive und sensorische Symptome. Zu den häufigsten dieser Symptome gehören Angst, Schweißausbrüche, verlangsamtes Denken und Müdigkeit. Nicht-motorische Fluktuationen sind für einen Teil der Patienten belastender als die motorischen Fluktuationen.
L-Dopa-induzierte Dyskinesien sind abnorme Überbewegungen, die aus einem Wechselspiel von dopaminerger Degeneration und L-Dopa-Therapie resultieren. Typischer Weise treten sie zunächst zur Zeit der maximalen L-Dopa-Wirkung in Form von spielerischen Bewegungen, besonders distaler Extremitätenabschnitte, auf (choreatische oder choreoathetotische „peak-dose“-Dyskinesien). Die Dauer der Dyskinesien nimmt im Krankheitsverlauf zu. Schließlich können choreatische Dyskinesien alle Körperabschnitte betreffen und über die gesamte Wirkdauer der Medikation bestehen (Plateau-Dyskinesien). Besonders schwer behandelbar sind biphasische Dyskinesien. Diese treten in der Anflutungs- und Abflutungsphase von L-Dopa auf, haben einen stereotypen, repetitiven Charakter und betreffen vor allem die Beine.
Die Theapieoptionen bei Fluktuationen sind vielfältig (Tabelle 3). Erster Schritt ist häufig eine Verkürzung der Dosierungsintervalle von L-Dopa und die Empfehlung, L-Dopa spätestens 30 Minuten vor bzw. frühestens 60 Minuten nach Mahlzeiten einzunehmen. Im Fall einer schweren oder protrahierten morgendlichen Akinese empfiehlt sich die Einnahme der ersten L-Dopa-Dosis unmittelbar nach dem Erwachen, noch im Bett. In dieser Situation und bei plötzlichen, unerwarteten „off´s“ kann lösliches L-Dopa hilfreich sein, das aufgrund rascherer Resorption zu einer Verkürzung von „off“-Phasen beitragen kann. Bei nächtlicher Akinese kann die Einnahme eines L-Dopa-Retardpräparates vor dem Schlaf oder beim ersten nächtlichen Erwachen sinnvoll sein. Von ihrem Einsatz während des Tages wird aufgrund ihrer im Vergleich zu normalem L-Dopa weniger gut berechenbaren Resorption abgeraten.
Der nächste Schritt ist die Kombination mit Substanzen, welche die Wirkdauer von L-Dopa verlängern. Der COMT-Hemmer Entacapon verkürzt die „off“-Zeit bei Patienten mit motorischen Fluktuationen. Die Einführung eines Entacapon/L-Dopa-Kombinationspräparats hat die praktische Anwendbarkeit dieser Substanz wesentlich verbessert. Entacapon führt zu einem Ausgleich von Blutspiegelschwankungen von L-Dopa. Die Initialtherapie des M. Parkinson mit Entacapon/L-Dopa reduziert das Risiko für ein Auftreten motorischer Komplikationen jedoch nicht. Entacapon ist daher nur bei Patienten mit manifesten Fluktuationen indiziert.
Der COMT-Hemmer Tolcapon wurde vor etwa 15 Jahren wegen Hepatotoxizität vom Markt genommen. Tolcapon ist in den letzten Jahren wieder verfügbar und stellt unter strengem Monitoring der Leberfunktionsparameter eine Alternative bei Patienten mit schweren Fluktuationen dar. Diese Therapie sollte durch in der Parkinson-Therapie erfahrene Neurologen erfolgen.
Die Kombination von L-Dopa mit COMT-Hemmern kann zu den typischen dopaminergen Nebenwirkungen Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, Müdigkeit, Halluzinationen, Wahn und Dyskinesien führen. Diese Nebenwirkungen sind bei einem Teil der Patienten durch eine par­allele Reduktion der L-Dopa-Dosis reversibel. Eine Substanz-spezifische Nebenwirkung von Entacapon ist eine völlig harmlose dunkelgelb-rötliche Harnverfärbung. Beide COMT-Hemmer können relativ bald nach Therapiebeginn zu einer Diarrhoe führen, die eine Beendigung der Therapie erzwingen kann. Tolcapon ist darüber hinaus, wie bereits angeführt, potentiell hepatotoxisch.
MAO-B-Hemmer führen bei Patienten mit motorischen Fluktuationen durch die Hemmung des Dopaminabbaus zu einer Reduktion der „off“-Zeit. Die Verkürzung der „off“-Zeit durch Rasagilin ist vergleichbar mit Entacapon. Dieser Effekt ist auch bei Patienten zu beobachten, deren Therapie bereits mit anderen Substanzen optimiert wurde. Eine Kombination von MAO-B-Hemmern, COMT-Hemmern und Dopaminagonisten kann daher bei schweren Fluktuationen sinnvoll sein.
Dopaminagonisten wurden ursprünglich bei Patienten mit motorischen Fluktuationen eingesetzt. Sie können die „off“-Zeit reduzieren. Retard-Präparate und nicht-retardierte Dopaminagonisten haben einen vergleichbaren Effekt auf die Fluktuationen. Die Nebenwirkungen entsprechen jenen in der Frühphase, wobei das Risiko für psychotische Nebenwirkungen bei Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung höher ist. Bei bereits bestehenden Dyskinesien können diese durch Dopaminagonisten auch verstärkt werden.
Amantadin kann zu einer Besserung von Fluktuationen führen. Besser belegt ist allerdings sein positiver Effekt auf Dyskinesien. Die Infusion ist eine wichtige Therapieoption bei  akinetischen Krisen und schluckunfähigen Patienten. Bei dementen Patienten sollte die Indikation für Amantadin sehr zurückhaltend gestellt werden (hohes Risiko für die Auslösung von Verwirrtheitszuständen). Bei vulnerablen Patienten ist besonders auf die Anpassung der Dosis an die Nierenfunktion zu achten.
Subkutane Apomorpin-Einzelinjektionen (mittels Pen-Injektor) sind eine wirksame Rescue-Therapie bei schweren „off“-Phasen. Die individuelle Einzeldosis dieses Dopaminagonisten muss jedoch in einem Apomorphin-Test bestimmt werden. Viele Patienten benötigen aufgrund des emetischen Potentials von Apomorphin eine vorbeugende Dauerbehandlung mit Domperidon.
Bei Patienten, deren Fluktuationen mit diesen Maßnahmen nicht kontrollierbar sind, sollte eine invasive Parkinson-Therapie (Apomorpin-Pumpe, Duodopa-Pumpe, tiefe Hirnstimulation) erwogen werden.
Die Therapiemöglichkeiten bei Dyskinesien sind beschränkt. Nur bei deutlich übertherapierten Patienten ist eine Reduktion der L-Dopa-Dosis, eine Aufteilung von L-Dopa auf mehrere Einzeldosen oder ein teilweiser Ersatz von L-Dopa durch eine höhere Dopaminagonisten-Dosis erfolgversprechend. Amantadin hat einen gut belegten Effekt auf Dyskinesien und sollte immer versucht werden, sofern keine Kontraindikationen vorliegen. Clozapin (Leponex®) ist ein atypisches Neuroleptikum mit guter Wirksamkeit auf psychotische Symptome bei M. Parkinson und führt zu einer Besserung von Parkinson-Tremor und Dyskinesien. Sein Einsatz ist durch die erforderlichen Blutbildkontrollen (Agranulozytose-Risiko) limitiert und mit der Substanz erfahrenen Neurologen vorbehalten.
In der Regel haben Patienten in frühen Krankheitsstadien heute große Angst vor dem Auftreten von Dyskinesien. Patienten mit bereits bestehenden motorischen Komplikationen akzeptieren aber „on“-Zustände mit Dyskinesien meist eher als die quälenden „off“-Zustände. Bei Patienten mit behindernden Dyskinesien, die mit oraler Medikation nicht verbessert werden können, sollte aber immer an die Möglichkeit einer invasiven Parkinson-Therapie, besonders die tiefe Hirnstimulation, gedacht werden.
Therapie des therapierefraktären Tremors
Der Parkinson-Tremor spricht bei den meisten Patienten gut auf die dopaminerge Therapie an. Auch beim Ruhetremor ist L-Dopa grundsätzlich das stärkste orale Medikament. Eine Minderheit der Patienten leidet jedoch bei sonst guter Kontrolle der Symptomatik unter einem persistierenden schweren Tremor. Therapieoptionen sind bei diesen Patienten eine Steigerung von L-Dopa, eine Kombination mit einem Dopaminagonisten bzw. eine Kombination mit einem Anticholinergikum, falls keine Kontraindikation vorliegt. Eine Therapie mit Clozapin kann im Einzelfall erwogen werden. Bei starkem Aktionstremor kann eine Kombination mit Propranolol (Inderal®) sinnvoll sein. Für Patienten, bei denen medikamentöse Maßnahmen zu keiner befriedigenden Kontrolle des Parkinson-Tremors führen, stellt die tiefe Hirnstimulation eine sehr gute Therapieoption dar.

Invasive Therapieverfahren

Die Therapie schwerer motorischer Komplikationen konnte in den letzten zwei Jahrzehnten durch die Verfügbarkeit der invasiven Therapieverfahren deutlich verbessert werden. Indikation für alle drei Verfahren (Apomorpin-Pumpe, Duodopa-Pumpe, tiefe Hirnstimulation) sind therapierefraktäre Fluktuationen und Dyskinesien. Für die tiefe Hirnstimulation stellen der therapierefraktäre Parkinson-Tremor und (selten) Medikamentenunverträglichkeit weitere Indikationen dar. Voraussetzung ist für alle Verfahren ein grundsätzlich gutes Ansprechen auf L-Dopa, d.h. der Patient sollte bei suffizienter Dosierung irgendwann im Laufe des Tages gut beweglich sein.
Mit der Apomorphin-Pumpe wird dieser Dopaminagonist in der Regel über 16 Stunden des Tages kontinuierlich subkutan verabreicht. Mit der Duodopa-Pumpe wird in eine Gelmatrixform eingebettetes L-Dopa über 16 Stunden des Tages mittels eines in eine PEG-Sonde vorgeschobenen Jejunalkatheters kontinuierlich in das proximale Jejunum infundiert. Bei der tiefen Hirnstimulation erfolgt eine kontinuierliche elektrische Stimulation von Nucleus subthalamicus oder anderen Kerngebieten über im Rahmen einer stereotaktischen Operation eingebrachte Elektroden, die mit einem subkutan implantierten Schrittmachersystem verbunden sind (Abb. 2). Alle Verfahren haben Vor- und Nachteile (Apomorphin: Hautprobleme, Betreuungsaufwand; Duodopa: Notwendigkeit einer PEG-Sonden-Versorgung, Dislokation der PEJ-Sonde; tiefe Hirnstimulation: chirurgische Risiken). Welches invasive Verfahren zum Einsatz kommt, hängt von der Verfügbarkeit, der Patientenpräferenz und der klinischen Situation ab. Für die tiefe Hirnstimulation bestehen natürgemäß mehr Kontraindikationen als für die Pumpentherapien. Bei geeigneten Patienten ist sie jedoch das Verfahren, das zur deutlichsten Verbesserung der Unabhängigkeit des Patienten führt.
Nicht-motorische Symptome
Die Therapie nicht-motorischer Symptome des M. Parkinson stand lange im Hintergrund. Für eine detailierte Darstellung der Therapiemöglichkeiten muss auf andere Literatur verwiesen werden. Trotz des alltäglichen Einsatzes von Antidepressiva (vor allem von SSRI´s und neueren Substanzen) bei Parkinson-Patienten ist deren Wirksamkeit in dieser Indikation wenig untersucht. Die Wirksamkeit von Clozapin in der Therapie der Parkinson-Psychose ist gut belegt, Quetiapin stellt eine weniger gut belegte Therapiealternative dar. Ein entscheidender Fortschritt ist die Dokumentation der Wirksamkeit des Cholinesterase-Hemmers Rivastigmin in der Therapie der Parkinson-Demenz. Die Effektgröße ist etwa vergleichbar mit jener bei der Alzheimer-Demenz. Cholinesterase-Hemmer führen bei der Parkinson-Demenz auch zu einer Besserung psychotischer Sym­ptome.

Ungelöste Probleme in der Parkinson-Therapie

Zu den unerreichten Zielen in der Parkinson-Therapie zählen eine kausale Therapie (Neuroprotektion) und langfristig wirksame symptomatische Therapien ohne Risiko für motorische Komplikationen. Dringend notwendig wären darüberhinaus bessere Therapiemöglichkeiten für die nicht-L-Dopa-responsiven Sym­ptome wie Haltungsstörungen, Sturzneigung und Schluckstörung, die primär für die erhöhte Mortalität der Erkrankung verantwortlich sind.♦ Univ. Prof. Dr. Walter Pirker
Universitätsklinik für Neurologie
Medizinische Universität Wien
Währinger Gürtel 18-20, 1090 Wien
walter.pirker@meduniwien.ac.at]]> Themenheft Neurologie und Psychiatrie April 2012 N. 9841 Tue, 24 Apr 2012 15:29:00 +0200 Die optimale antidementive Therapie http://www.arztundpraxis.at/index.php?id=262&no_cache=1&tx_ttnews%5Btt_news%5D=1340 Dementielle Erkrankungen bewegen sich in einem interdiszi­plinären Feld zwischen... Depressive Symptome können ein Erstsymptom darstellen bzw. am Anfang stehen, sie können jedoch auch im späteren Verlauf rezidivierend auftreten.
Antidementive Therapien zielen auf die Verbesserung aller drei Domänen ab.
Für die Behandlung einer leichten bis mittelschweren AD (MMSE 26-11) stehen die Cholinesteraseinhibitoren (Donepezil, Galantamin und Rivastigmin) sowie Memantin und Ginkgo biloba zur Verfügung, während für die schwere Form (MMSE 10-3) nur Memantin zugelassen ist.
Neben der Alzheimer-Krankheit profitieren noch die subkortikale vaskuläre Demenz, die Lewy- Body-Demenz sowie die Parkinson- assoziierte Demenz von einer cholinergen Substitutionstherapie mit Cholinesteraseinhibitoren.
Kombinationstherapie-Studien mit einem Cholinesterasehemmer plus Memantin wurden vorwiegend in fortgeschrittenen Stadien der Alzheimerdemenz gemacht und zeigten durchaus günstige Effekte auf  mehreren Ebenen - so auch im „Behavior“-Bereich (s.o.), eine gute Verträglichkeit, eine Reduktion in der Pflegebelastung und einen verzögerten Eintritt in Pflegeeinrichtungen.
Durch die Reduktion von Verhaltensstörungen und psychiatrischen Symptomen trägt die Therapie auch dazu bei, dass man auf der
anderen Seite Antipsychotika und Sedativa einsparen     kann und sich dadurch die zum Teil erheblichen Nebenwirkungen dieser Substanzen erspart. Ob die Kombinationstherapie auch prophylaktisch wirkt bezüglich des Neuauftretens oder auch der Abmilderung von Verhaltensstörungen im weiteren Verlauf der Erkrankung ist sicherlich wert zu diskutieren.
Neben der medikamentösen Therapie sind psychosoziale, psychotherapeutische, psychologische sowie pflegerische Begleitmaßnahmen unentbehrlich, um einen an Demenz erkrankten Menschen und sein Umfeld adäquat zu unterstützen. Diese verschiedenen Interventionsformen - vom kognitiven Training der Betroffenen bis hin zu Experten-geleiteten Selbsthilfegruppen für Angehörige - sind natürlich personalintensiv, meist nur in Ballungsräumen organisiert und stehen auch deshalb leider nicht flächendeckend zu Verfügung.

Empfehlungen für Psychotherapie und psychologische Interventionen bei Alzheimer-Patienten:
  • Orientierung der Interventionen an den Fähigkeiten der Betroffenen
  • Neuropsychologische Defizite wahrnehmen, nicht verleugnen und taktvoll ansprechen
  • Selbstreferenziellen Prozess in Gang setzen
    • Suche nach Motivationen und nach bedeutungsvollen Menschen, Tätigkeiten und Themen
  • Patienten aktiv an der selbstreferenziellen Arbeit beteiligen
    • „Hausaufgaben“: Niederschrift von Erinnerungen an Themen der Sitzungen, von Gedanken zu anderen Themen aus dem Leben, künstlerische Ausdrucksformen fördern
  • Kognitive Reserven mobilisieren
    • Abhängigkeit von Nichtkönnen von bestimmten Situationen erheben; Rolle der Angst, des Leistungsdrucks und des Zeitdrucks bei der Erzeugung von Hilflosigkeit definieren; Tendenzen klären, mehr an andere zu delegieren als notwendig
  • Angehörige verstärkt mit einbeziehen
    • Patienten nicht auf seine Diagnose reduzieren; Überfürsorglichkeit und Leistungsdruck sowie heftige Kritik vermeiden; Patienten nicht abschirmen und nicht sozial isolieren - Vermeidung von regressionsfördernden Maßnahmen
Empfehlungen für psychosoziale Maßnahmen und Pflege:
  • Genug Zeit einplanen (Demenzkranke und deren Angehörige brauchen Zeit und Ruhe)
  • Tatsächlichen Pflegebedarf erheben (entspricht oft nicht der aktuellen Pflegestufe!)
  • Differenzierung Pflege - Betreuung zeitlich festhalten
  • Pflege individualisieren (Ressourcen-orientiert; Berücksichtigung der Biografie, z.B. Ausflüge an bekannte Orte)
  • Case-Management sicherstellen
  • Gesunde Ernährung sicherstellen
  • Sicherheitsvorkehrungen treffen (z.B. Sturzprophylaxe)
  • Orientierungshilfen schaffen (z.B. in Form von bildhaften Darstellungen/Symbolen, Dekorationen)
  • Angehörige anhören und miteinbeziehen; informieren und beraten (Entlastung der Angehörigen!)
  • Beratung der Angehörigen bezüglich des Umgangs mit Demenzerkrankten, Pflegegeldprozedere, Patientenverfügung, Sachwalterschaft

2. Nebenwirkungen

ChE-Hemmer

Sehr häufige (≥ 10%) Nebenwirkungen dieser Substanzen sind bei im Allgemeinen guter Verträglichkeit das Auftreten von Erbrechen, Übelkeit, Schwindel, Appetitlosigkeit, Diarrhoe und Kopfschmerzen. Diese Nebenwirkungen sind oft vorübergehend und durch eine langsamere Aufdosierung oder Einnahme der Medikation zum Essen gegebenenfalls  zu vermeiden.
Bradykardien und Synkopen sind in den jeweiligen Fachinformationen als Nebenwirkungen von Cholinesterasehemmern aufgeführt. In einer kanadischen Registerstudie wurde 19.803 Personen mit Demenz und Einnahme von Cholinesterasehemmern mit 61.499 Personen mit Demenz ohne diese Behandlung verglichen. Es zeigte sich eine signifikant häufigere Krankenhausaufnahme wegen Synkopen (Risikoerhöhung: 1,76) und Bradykardien (Risikoerhöhung: 1,69) bei den behandelten Demenzkranken. Es zeigten sich ebenfalls leicht erhöhte Risiken für eine Herzschrittmacherimplantation und für Schenkelhalsfrakturen in dieser Gruppe, wobei der Zusammenhang mit den Bradykardien und Synkopen spekulativ ist.

Memantin

Häufige Nebenwirkungen (>=1-<10%) sind Schwindel, Kopfschmerz, Obstipation, erhöhter Blutdruck und Schläfrigkeit, die passager sein können.

Ginkgo biloba

Die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft empfiehlt bei Anwendung von Ginkgo biloba-Präparaten zumindest eine eingehende Gerinnungsanamnese zu erheben, da es Hinweise für eine erhöhte Blutungsneigung gibt.

3. Interaktionen

ChE-Hemmer

ChE-Hemmer und Medikamente bei kardiovaskulären Erkrankungen (Betablocker und Antiarrhythmika) (häufigste Interaktionen) Bradykardie und Synkopen
Substanzen: Betablocker, Kalziumkanalblocker, Digoxin, Amiodaron

ChE-Hemmer und Anticholinergika (zweithäufigste Interaktionen)

Anticholinergika hemmen Acetylcholin-Wirkung, verschlechtern kognitive Leistungen und Symptome der Demenz bis hin zur Gefahr des anticholinergen Delirs
Substanzen: Atropin, Scopolamin, Arzneimittel zur Behandlung der Harninkontinenz, Antitussiva, trizyklische Antidepressiva (Imipramin-Typ), Antiparkinsonmittel, Medikamente zur Bronchialdilatation und mit antispastischer Wirkung, einige Antiarrhythmika.

ChE-Hemmer und Inhibitoren bzw. Induktoren des Cytochrom P450-Systems (dritt häufigste Interaktionen)

Die ChE-Hemmer Donepezil und Galantamin werden in der Leber durch CYT-P450-Isoenzym 3A4 und 2D6 metabolisiert - ein Interaktionspotential mit all jenen Substanzen, die als Inhibitoren und Induktoren an diesem Cytochrom-System fungieren, ist somit gegeben. Rivastigmin hat nur sehr geringe CYP-Beteiligung.

Inhibitoren am Isoenzym 3A4: z.B. Amiodaron, Diltiazem, Verapamil, Azol-Antimykotika (Ketoconazol), Proteaseinhibitoren, Erythromycin, Clarithromycin bzw. Josamycin führen zu einer Hemmung des ChE-Metabolismus und zur Erhöhung der ChE-Plasmakonzentration

Inhibitoren am Isoenzym 2D6: z.B. Metoprolol, Duloxetin, Fluoxetin, Paroxetin, Melperon bzw. Thioridazin führen zu einer Hemmung des ChE-Metabolismus und zur Erhöhung der ChE-Plasmakonzentration

Induktoren am Isoenzym 3A4: z.B. Carbamazepin, Phenytoin, Johanniskraut, Rifampicin bzw. Barbiturate führen zu einer Beschleunigung des ChE-Metabolismus und zu einer Erniedrigung der ChE-Plasmakonzentration

Memantin

Hat kein Wechselwirkungspotential durch Inhibition und/oder Induktion im Cytochrom P450-System, da es von diesem nicht verstoffwechselt, sondern renal ausgeschieden wird.
Mögliche Interaktionen:
Memantin und Cimetidin oder vegetarische
Ernährung - Spiegelanstieg
Memantin und L-Dopa, Dopaminagonisten - Schwindel, Dyskinesien
Memantin und Amantadin, Ketamin -
Psychose-ähnliche Zustände
Eingeschränkte Nierenfunktion -
Dosishalbierung
ChE-Hemmer und Memantin - Kombinationstherapie
Verträglichkeit und Nebenwirkungsraten der Kombinationstherapie waren auf dem Niveau der Plazebo-Gruppe, es gab keine Beeinflussung der Vitalzeichen, der Laborwerte oder des EKGs.
Die gute Verträglichkeit wurde auch in einer deutschen Studie durch Rückmeldung der behandelnden Ärzte bestätigt (Hartmann et al., 2002). Diese berichteten überdies häufig, dass sich vor allem die Kommunikationsfähigkeit und die Stimmung ihrer Patienten verbesserten.
In einer Beobachtungsstudie konnte darüber hinaus noch festgestellt werden, dass durch die Kombinationstherapie die Aufnahme in ein Seniorenheim hinauszögert werden kann. Patienten mit der Kombinationstherapie bekamen weniger Psychopharmaka verordnet -  vor allem Antipsychotika und Sedativa - als Patienten ohne antidementive Medikation oder unter einer Monotherapie mit Cholinesterasehemmern (Lopez O. et al., 2008).

Praxistipps

Patienten mit einer dementiellen Erkrankung erleben Veränderungen auf drei Ebenen, nämlich Einschränkungen ihrer Alltagsfertigkeiten (Activities of daily living / ADL), Auftreten von Verhaltensauffälligkeiten (Behavior) und kognitivem Abbau (Cognition).
Medikamentöse und nicht-medikamentöse antidementive Therapiemaßnahmen zielen auf eine Verbesserung aller drei Domänen ab.
Es liegen mittlerweile in großem Umfang gute Erfahrungen und Ergebnisse zu modernen Antidementiva vor.
Kombinierte antidementive Therapie zeigte in Studien zusätzliches Wirkungspotential.
Neben der medikamentösen Therapie sind psychosoziale, psychotherapeutische, psychologische sowie pflegerische Begleitmaßnahmen unentbehrlich, um einen demenzerkrankten Menschen und sein Umfeld adäquat zu unterstützen.
Chefarzt Prim. Dr. Georg Psota
Psychosozialer Dienst Wien
chapost@psd-wien.at Prim. Dr. Christian Jagsch
Abteilung für Alterspsychiatrie und Alterspsychotherapie
Landesnervenklinik Sigmund Freud, Graz
christian.jagsch@lsf-graz.at

Literatur:

Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (Hrsg.): Blutungen unter der Gabe von Ginkgo-biloba-Extrakten - Cave Kombination mit Gerinnungshemmern! (Mitteilungen aus der UAW-Datenbank). Dtsch Ärztebl 2002; 99(33): A-2214 / B-1886 / C-1770.

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Diagnose- und Behandlungsleitlinie Demenz Reihe: Interdisziplinäre S3-Praxisleitlinien, Band 0
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Drug interactions with cholinesterase inhibitors: an analysis of the French pharmacovigilance database and a comparison of two national drug formularies (Vidal, British National Formulary).Drug Saf. 2007;30(11):1063-71]]> Themenheft Neurologie und Psychiatrie April 2012 N. 9841 Tue, 24 Apr 2012 14:58:00 +0200 Angststörungen und ihre Behandlung http://www.arztundpraxis.at/index.php?id=262&no_cache=1&tx_ttnews%5Btt_news%5D=1339 Angst und Furcht haben eine überlebensnotwendige Warn- und Schutzfunktion. Anders ist es jedoch bei...
Die einzelnen Angststörungen zeigen bezüglich ihres Ersterkrankungsalters Unterschiede. So können spezifische Phobien bereits in der Kindheit auftreten, soziale Phobien manifestieren sich meist in Pubertät und Adoleszenz, Panikstörung, Agoraphobie und Generalisierte Angststörung im jungen Erwachsenenalter und letztere unter Umständen auch erst um das 40. Lebensjahr (Perkonigg & Wittchen, 1995). Da bei Angsterkrankungen häufig die körperlichen Symptome im Vordergrund stehen, werden sie oft verkannt. Es kann einige Jahre dauern, bis die richtige Diagnose gestellt und damit auch eine zielführende Therapie begonnen werden kann. Angsterkrankungen sind nicht nur häufig, sie nehmen oft auch einen chronischen Verlauf - zudem tragen ein hohes Rezidivrisiko und häufige Komorbidität entscheidend zur Krankheitslast bei.
Ursachen
Die Ursachen für Angststörungen sind multifaktoriell. Die Wahrscheinlichkeit des Auftretens einer Angsterkrankung hängt von einer Kombination aus Lebensereignissen sowie psychologischen und genetischen Faktoren ab. Genetische Disposition scheint bei manchen Angststörungen wie etwa der Panikstörung eine größere Rolle zu spielen als bei anderen. Darüber hinaus spielt ein Ungleichgewicht von noradrenergen, serotonergen und GABAergen Neurotransmittern bei der Angstentstehung eine Rolle.  Neuroanatomisch gesehen, entsteht die Angstreaktion durch pathologische Prozesse im limbischen System - ihm kommt eine entscheidende Bedeutung in Entstehung und Wiederkennung von Angst zu. Entwicklungspsychologische Modelle betonen die Rolle von Trennung und Verlust in der frühen Kindheit. Verhaltenstherapeutische Modelle gehen von erlernten Defiziten in der Angstbewältigung, der Assoziation harmloser Reize mit Gefahr im Sinne der klassischen Konditionierung und bestimmten dysfunktionalen Überzeugungen („die Welt ist gefährlich“) aus.
Tiefenpsychologisch betrachtet, stellen Angststörungen ein Missverhältnis zwischen objektiver Situation und empfundener Angst dar. Die bewusst wahrgenommene Bedrohung steht für einen unbewussten inneren Konflikt, z.B. eine triebhafte Strebung. Das gefürchtete Objekt oder die Situation werden nicht zufällig gewählt, sondern stehen in Verbindung mit dem unbewussten intrapsychischen Konflikt. Durch Verschiebung wird dieser unlösbare Konflikt auf ein äußeres Objekt verlagert und kann nun erfolgreich - durch Vermeidung - gelöst werden.
Grundlegendes zur Therapie von Angststörungen
Im Bereich der Psychopharmakotherapie stellen SSRI´s für die Mehrheit der Angststörungen entsprechend aktuellen Guidelines die Behandlung der 1. Wahl dar. Generell sollte mit der niedrigsten möglichen Dosis begonnen werden, um unerwünschte Wirkungen so gering wie möglich zu halten, und eine schrittweise Dosissteigerung erfolgen. Die Aufklärung der Patienten über die Wirklatenz der SSRI´s stellt eine wichtige Voraussetzung für die Therapie dar.
Benzodiazepine haben einen zwar effektvollen, aber unspezifischen Wirkmechanismus. Sie sind  für die Akutbehandlung geeignet, werden aber wegen ihrer Toleranzentwicklung und anderer unerwünschter Wirkungen wie gesteigerter Müdigkeit, Schwindel und möglichen kognitiven Beeinträchtigungen für eine Langzeittherapie nicht empfohlen.  
    
Psychotherapeutische Verfahren zeigen eine ähnliche Wirkstärke wie Psychopharmaka bei der Behandlung von Angststörungen. Liest man die aktuelle Literatur dazu, so könnte man den Eindruck gewinnen, dass es hauptsächlich verhaltenstherapeutische Verfahren sind, die wirksam bzw. gut durch empirische Daten abgesichert sind. Shedler (2010) hat jedoch erst jüngst darauf hingewiesen, dass dies möglicherweise  eine „selektive Verbreitung“ von Forschungsergebnissen reflektiere. In seiner Arbeit werden so auch mehrere Metaanalysen zu psychodynamischen Verfahren diskutiert, die ihre Wirksamkeit bei Angst und Panik belegen. Im Vergleich zu verhaltenstherapeutischen Therapien gehen die psychodynamischen Therapien über die Linderung akuter Symptome hinaus, da sie daran arbeiten, unbewusste Konflikte aufzudecken und zugänglich zu machen. Studien belegen aber auch, dass nicht alle Patienten von einer Verhaltenstherapie profitieren. Manche Autoren empfehlen daher eine integrative Psychotherapie, d.h. eine Kombination verschiedener Interventionstechniken der unterschiedlichen psychotherapeutischen Schulen (Butollo & Maragkos  2005).
Inwieweit eine Kombination von Psychotherapie und Psychopharmakotherapie den Therapieerfolg erhöht, wird für die unterschiedlichen Angststörungen und in Abhängigkeit davon, ob es sich um eine Akut- oder Langzeitbehandlung, differenziert bewertet. Für die Panikstörung scheint eine Erhöhung des therapeutischen Effektes durch eine Kombination von Imipramin und Expositionsbehandlung in der Akutbehandlung erzielbar (Kapfhammer 2008).       
Diagnostik
Im ICD-10 gehören Angststörungen zu den Neurotischen, Belastungs- und Somatoformen Störungen (F40 - F48), wo zwei Kategorien von Angststörungen unterschieden werden. Zu den phobischen Ängsten (ICD-10 F40.-) werden all jene gerichteten Ängste gezählt, die objektiv keine Bedrohung darstellen und die durch Vermeidungsverhalten charakterisiert sind. Unter dem Begriff „andere Angststörungen“ (ICD-10 F41.-) werden Ängste subsumiert, die spontan in unterschiedlichen Situationen oder in sämtlichen Lebensbereichen (generalisiert) auftreten.

Im Vorfeld ist eine sorgfältige somatische Abklärung erforderlich, denn auch körperliche Erkrankungen  wie z.B. Schilddrüsenerkrankungen, hormonelle und Stoffwechselstörungen, Tumorerkrankungen, Arrhythmien, Asthma oder Epilepsien können Angstsymptome verursachen. Ebenso können bei psychischen Erkrankungen wie Schizophrenie und Abhängigkeitserkrankungen Ängste auftreten, die differentialdiagnostisch von den Angststörungen im engeren Sinn abzugrenzen sind. Bestimmte Substanzen wie z.B. Sympathomimetika, Kortikosteroide oder Alkohol können unter Umständen schwere Angstsymptome auslösen.

ICD-10 F 40.0 Agoraphobie
(mit oder ohne Panikstörung)
Unter Agoraphobie wird die Angst vor weiten Plätzen, Menschenmengen, Schlange Stehen oder vor Reisen mit großer Entfernung von zu Hause verstanden. Meist kommt es im Zusammenhang mit Triggern wie Atemnot und Angst vor Kontrollverlust zu einem spontanen Auftreten. Als angstlindernd wird in vielen Fällen die Begleitung durch andere Menschen oder der Aufenthalt in der Nähe eines Fluchtweges empfunden. Gelegentlich können auch Objekte wie ein Talisman oder das Wissen, ein Anxiolytikum bei sich zu haben, angstreduzierend sein.  Eine Agoraphobie ohne vorhergehende Panik­attacke ist selten.

ICD-10 F41.0 Panikstörung
Typisch für die Panikstörung sind plötzlich auftretende, unvorhersehbare Angstattacken mit ausgeprägten vegetativen (Tachykardie, Beklemmung, Schwitzen, Atemnot) und psychischen (Depersonalisation, Angst vor Kontrollverlust) Symptomen. Die Angstattacken dauern etwa 3 Minuten und selten länger als 30 Minuten. Im Verlauf einer Panikstörung kann sich eine Erwartungsangst - eine Angst vor der Angst - entwickeln, die Patienten leiden besonders an der Unvorhersehbarkeit ihrer Attacken. Etwa zwei Drittel der Patienten mit Panikattacken leiden gleichzeitig an einer Agoraphobie.
Therapie von Agoraphobie bzw. Panikstörung
Bei Agoraphobie und Panikattacken zeigen die älteren TCA Imipramin und Clomipramin auch im Vergleich zu neueren Substanzen eine gute Wirkstärke hinsichtlich der Reduzierung der Frequenz der Attacken und der Stärke der Erwartungsangst. Aufgrund der anticholinergen und antiadrenergen Nebenwirkungen werden sie in den meisten Leitlinien aber nicht als „First-line“-Präparate empfohlen. Dies trifft auch auf MAO-Hemmer zu, die ebenso wenig wegen ihrer vielfachen Interaktionen mit anderen Substanzen der 1. Wahl angewendet werden sollten. Unter den Benzodiazepinen ist Alprazolam hinsichtlich seiner Wirksamkeit bei Panikstörungen der am beste untersuchte Wirkstoff.  Alprazolam wirkt schnell und besitzt ein günstiges Nebenwirkungsprofil, ist jedoch aufgrund der hohen Toleranzentwicklung und Abhängigkeitsgefahr für eine Standardtherapie nicht sinnvoll. Alprazolam und Lorazepam sind im Fall einer akuten Panikattacke und zu Beginn einer Pharmakotherapie einsetzbar.   

SSRI´s wie Paroxetin, Fluvoxamin, Escitalo­pram und Sertralin weisen die gleiche Wirkstärke wie TCA auf, sind jedoch nebenwirkungsärmer und werden daher in sämtlichen Leitlinien als Medikamente der 1. Wahl geführt. Bedacht werden muss, dass bei SSRI´s eine Wirklatenz von mehreren Wochen bestehen kann. In dieser Zeit können unerwünschte Wirkungen wie Herzklopfen, Tremor und Übelkeit im Vordergrund stehen. Diese werden aber gerade von Patienten mit Angststörung besonders schlecht toleriert. In solchen Fällen kann die zusätzlich Gabe von Benzodiazepinen erfolgen. Diese sollte nach vollem Wirkungseintritt der SSRI´s wieder langsam reduziert werden. Auch wenn die Angstattacken besonders stark ausgeprägt sind, können Benzodiazepine zu Therapiebeginn erwogen werden. Die Anwendungsdauer der SSRI´s richtet sich in erster Linie nach der erreichten Symptomreduktion. In der Literatur wird wegen des häufig chronischen Verlaufes und der Rezidivneigung eine mindestens 12-monatige Erhaltungstherapie für sinnvoll erachtet. Bei Therapieresistenz kann eine Umstellung auf Reboxetin (NARI), Duloxetin (SNRI) oder Mirtazapin (NaSSA) versucht werden (Kapfhammer 2008).

Die kognitive Verhaltenstherapie wird zur Behandlung der Panikstörung aufgrund einer in der Literatur beschriebenen hohen Erfolgsquote empfohlen. Sie setzt an prädisponierenden, auslösenden oder aufrechterhaltenden Bedingungen der Angst an. Zu Beginn der Therapie stehen die Aufklärung über die Erkrankung und die Sensibilisierung gegenüber dem eigenen Denken und Fühlen. Techniken zur Bewältigung der Angstsymptome (Entspannung, Atemübung, autogenes Training) und zur ko­gnitiven Neubewertung dysfunktionaler Denkstile sowie Expositionsverfahren bei der Agoraphobie werden eingesetzt. Mittlerweile liegen auch zu psychodynamischen Verfahren gesicherte Ergebnisse bei der Panikstörung vor.

ICD-10 F40.1 Soziale Phobie
Die soziale Phobie ist charakterisiert durch Angst vor prüfender Betrachtung durch andere Menschen. Tätigkeiten wie in der Öffentlichkeit zu essen, zu schreiben oder zu sprechen, werden gefürchtet. Der Übergang von Schüchternheit zu Sozialphobie ist fließend. Die Angst kann in klar abgegrenzten oder in fast allen sozialen Situationen auftreten. Sie geht in der Regel mit niedrigem Selbstwertgefühl und Angst vor Kritik einher. Die Angstsymptome können sich bis hin zu Panikattacken entwickeln. Durch Vermeidung der gefürchteten Situationen kann es zur sozialen Isolierung und depressiven Störungen kommen. Sie tritt häufig gemeinsam mit anderen Angststörungen auf.
Zur Behandlung der sozialen Phobie haben sich die kognitive Verhaltenstherapie und die Expositionstherapie als ähnlich wirksam wie eine Psychopharmakotherapie erwiesen.
In der klinischen Praxis zeigt sich, dass sowohl Psychotherapie als auch Psychopharmakotherapie alleine zu einer deutlichen Verbesserung der Symptomatik führen.
Anfangs wurden MAO-Inhibitoren in Placebo-kontrollierten Studien für besonders geeignet zur Behandlung der sozialen Phobie gehalten, während sich TCA als nur wenig wirksam erwiesen. Aufgrund des bekannt ungünstigen Nebenwirkungsprofils konnte sich die Therapie mit MAO-Inhibitoren nicht durchsetzen. Heute werden die SSRI´s Paroxetin, Fluvoxamin, Escitalopram und Sertralin sowie der SNRI Venlafaxin in Retardform (Venlafaxin ER) als Therapeutika der 1. Wahl empfohlen.
Benzodiazepine können auch in diesem Fall zu Beginn adjuvant angewendet werden. Nicht-kardioselektive β-Blocker wie etwa Propranolol werden für die Langzeitbehandlung nicht empfohlen, sie eignen sich jedoch zur kurzfristigen Anwendung - und zwar besonders dann, wenn Schwitzen, Herzrasen, Übelkeit und Tremor („Lampenfieber“, Prüfungsangst) im Vordergrund stehen. Die Einnahme sollte vorzugsweise 30- 60 Minuten vor dem Ereignis erfolgen.  

ICD-10 F40.2 Spezifische (isolierte)
Phobien
Spezifische Phobien werden durch bestimmte Objekte oder Situationen ausgelöst und nachfolgend vermieden. Häufige Phobien sind Angst vor Spinnen, vor dem Fliegen, vor Krankheiten oder vor großen Höhen. Bei den Phobien sind auch kulturspezifische Formen wie Koro (Südostasien, Angst vor Retraktion des Genitals) und Frigophobie (Südostasien, Angst vor Kälte und Wind) bekannt. Grundsätzlich kann jede Situation und jeder Gegenstand - im Ex­tremfall sogar die bildliche Darstellung oder die bloße Verbalisierung des angstbesetzen Objektes - Angst auslösen. Nicht jede Phobie erreicht jedoch das Ausmaß einer Erkrankung.

Spezifische Phobien sind die Domäne der Psychotherapie. Diese wird auch in aktuellen Leitlinien übereinstimmend zur Behandlung als Therapie der 1. Wahl empfohlen. Empirisch gut belegt ist die Effizienz der Expositionstherapie. Grundlage dieser Behandlungsform ist es, die Situationen oder Objekte nicht zu vermeiden, sondern sich ihnen aktiv auszusetzen. Dies kann entweder durch Reizüberflutung oder durch schrittweise Exposition erfolgen.  
Um der mit der Angst verbundenen Muskelanspannung entgegenzuwirken, können ergänzend  Entspannungstechniken zum Einsatz kommen. Auch tiefenpsychologisch fundierte Therapieverfahren sind gut geeignet, da sie an der Aufdeckung des zugrunde liegenden intrapsychischen Konfliktes arbeiten und so die phobische Abwehr unnötig machen können.
 
ICD-10 F41.1 Generalisierte Angststörung
Bei der generalisierten Angststörung bestehen anhaltende, frei flottierende, quälende  Befürchtungen, Vorahnungen und Sorgen mit Anspannung und Übererregtheit, die mindestens während 6 Monaten anhalten. Perioden der Angst können sich mit weitgehend sym­ptomfreien Intervallen abwechseln.  
Bei der generalisierten Angststörung sind die Therapie mit Psychopharmaka  und die Kognitive Verhaltenstherapie gut untersucht. In einer Metaanalyse über 19 Studien zur Effizienz von kognitiver Verhaltenstherapie wurde ein deutlicher Vorteil gegenüber Placebo ermittelt (Mitte 2005). In klinischen Studien wurden Paroxetin (20-50 mg  täglich) und Escitalopram (10-20 mg täglich) untersucht. In der Praxis hat sich beispielsweise für Paroxetin eine deutlich niedrigere Anfangsdosis von 10 mg ergeben, die dann über einige Tage hindurch auftitriert werden kann. Als „First-line“-Substanzen zur Behandlung der Generalisierten Angststörung gelten heute SSRI´s (z.B. Citalopram, Escitalopram, Fluoxetin) und SNRI´s (Venlafaxin ER, Duloxetin). Auch hier gilt, dass es durch Einnahme von SSRI´s zu Beginn der Therapie zu einer Verstärkung der Angstsymptomatik kommen kann, die eine kurzfristige Einnahme von Benzodiazepinen notwendig macht.
Auch wenn eine neuere Studie ergeben hat, dass die Wirkstärke von Benzodiazepinen vergleichbar ist mit jener von SSRI´s und Venlafaxin (Hidalgo RB et al. 2007), sind sie aus anderen Gründen (hohes Abhängigkeitspotential, Sedierung etc.) für die Langzeittherapie nicht geeignet. Darüber hinaus besteht bei Langzeiteinnahme die Gefahr eines Entzugssyndroms mit dem erhöhten Risiko des Wiederauftretens der Angstsymptome im Sinne eines Rebound-Phänomens.
Pregabalin scheint in der Kurzzeitbehandlung und auch zur Vorbeugung von Angstsymptomen effektiv zu sein. Das Medikament ist seit März 2006 für diese Indikation zugelassen. In randomisierten Studien war Pregabalin in Tagesdosen von 300 bis 600 mg einem Placebo deutlich überlegen, während die ebenfalls zugelassene Tagesdosis von 150 mg nur mäßig erfolgreich war. In Vergleichsstudien schnitt das Antikonvulsivum ebenso gut ab wie Venlafaxin und Alprazolam. Die Wirkung tritt schon innerhalb der ersten Woche ein. Etwa ein Drittel der Patienten klagen über Schläfrigkeit, Benommenheit und fallweise Blähungen. Bei eingeschränkter Nierenfunktion muss die Dosis reduziert werden (Karaiskos et al. 2012, Wensel et al. 2012) Bei schneller Dosissteigerung sind Nebenwirkungen ausgeprägter. Es wird auch von älteren Menschen gut vertragen.          
Angststörungen in der Gravidität
Die Anwendung von Psychopharmaka in der Gravidität muss sorgfältig hinsichtlich des Risikos für die Mutter, eventueller teratogener Schäden und postpartaler Folgewirkungen abgewogen werden. Die Indikation muss eng gestellt und es sollte die niedrigste Dosis verordnet werden. Von Medikamentenkombinationen wird abgeraten. Benzodiazepine sollten im 1. Trimenon wegen des Risikos einer Lippen-Kiefer-Gaumenspalte und am Ende der Schwangerschaft wegen der Gefahr eines Entzugssyndroms beim Neugeborenen nicht verordnet werden. Die TCA Amitriptylin, Desimipramin und Nortriptylin gelten als relativ sicher, jedoch scheinen TCA insgesamt ein höheres Risiko für Fehlbildungen als SSRI´s zu haben. Clomipramin sollte wegen des Risikos von kardialen Missbildungen keinesfalls verabreicht werden (Lester et al. 1993). Unter den SSRI´s gilt Citalopram als relativ sicher, weiters auch Venlafaxin (SNRI) und Mirtazapin (NaSSA). Für SSRI´s ist das Risiko für Fehlbildungen moderat erhöht - Paroxetin, Fluoxetin und Sertralin sollten nicht angewendet werden. Nach der Geburt kann es beim Neugeborenen nach Einnahme von SSRI´s durch die Mutter zu Anpassungsstörungen wie Übererregbarkeit, Tremor, Trinkstörungen, Schlafstörungen etc. kommen. Neuere Untersuchungen (Kieler et al. 2011) beschreiben ein deutlich erhöhtes Risiko für primäre pulmonale Hypertonie bei Säuglingen - und zwar auch dann, wenn die Mütter erst nach der 20.SSW mit SSRI´s behandelt wurden. Alle SSRI´s treten in die Muttermilch über, allerdings in deutlich geringere Konzentration im Vergleich zur Serumkonzentration der Mutter. In Anbetracht der Datenlage sollte daher in der Gravidität der Psychotherapie bzw. psychoedukativen Verfahren der Vorrang gegeben werden.
Angst im Alter
Angstsyndrome stellen auch in höherem Alter eine häufige Erkrankung dar. Wichtig ist dabei besonders die diagnostische Abgrenzung zu Demenz und Depression. Im Vorfeld wie im Verlauf einer Demenz kann es zum Auftreten von Ängsten kommen. Depression und Angststörungen weisen darüber hinaus generell eine häufige Komorbidität auf und ihre Sym­ptome überlappen sich teilweise. Die Diagnose von Angststörungen stellt daher gerade bei älteren Menschen eine besondere Herausforderung dar. Gleiches gilt für die Therapie, denn die Wirkung von Psychopharmaka ist bei älteren Menschen kaum untersucht. Ältere Menschen weisen eine veränderte Pharmakodynamik und -kinetik auf. Es wird in geringerem Umfang Magensäure produziert, Muskelmasse vermehrt in Fett umgewandelt, Lebermetabolismus und renale Ausscheidung sind verändert. Eine Psychopharmakotherapie sollte daher vorsichtig unter Abwägung dieser Faktoren sowie unter Vermeidung einer Polypharmazie vorgenommen werden. SSRI´s sind wegen ihres günstigen Nebenwirkungsprofils TCA´s vorzuziehen. TCA sollten aufgrund ihrer anticholinergen Wirkung nicht angewendet werden. Vergleichsweise gut untersucht sind die SSRI´s Paroxetin und Citalopram. Einige Untersuchungen weisen darauf hin, dass gerade im Alter die Behandlung häufig mit Benzodiazepinen erfolgt. Gerade ältere Menschen reagieren aber auf die unerwünschten Wirkungen noch empfindlicher. Benzodiazepine wirken aufgrund der veränderten Verteilung länger und werden langsamer abgebaut. Das erhöhte Risiko für Verwirrtheitszustände, Unruhe, Gedächtnisstörungen und ein nicht unbeträchtliches Sturzrisiko mit der Gefahr einer Fraktur machen deutlich, dass Benzodiazepine im höheren Alter nur für absolute Notfallindikationen geeignet sind.♦ ao.Univ. Prof. Karin Gutierrez-Lobos
Medizinische Universität Wien
Währinger Gürtel 18-20, 1090 Wien
karin.gutierrez-lobos@meduniwien.ac.at

Literatur bei der Verfasserin]]> Themenheft Neurologie und Psychiatrie April 2012 N. 9841 Tue, 24 Apr 2012 14:51:00 +0200