< Medikamentöse Sekundärprävention nach TIA bzw. ischämischem Insult

Unterbauchschmerzen

Unterbauchschmerzen bei der Frau sind die häufigste Ursache für das Aufsuchen einer gynäkologischen Ordination oder Ambulanz. Die Ursachen sind vielfältig und reichen auch über das Fach Gynäkologie hinaus. Eine exakte Anamneseerhebung und sorgfältige diagnostische Abklärung sind dabei essentiell. Therapeutische Maßnahmen sind den Ursachen entsprechend vielfältig und können in einigen Fällen einen fächerübergreifenden Behandlungsplan notwendig machen.

---

Gelegentliche, meist geringgradige Schmerzen im Becken oder auch Zyklus-abhängige Unterbauchschmerzen sind für viele Frauen keine Besonderheit. Oft sind diese durch die normalen, physiologischen Vorgänge im Uterus und in den Ovarien erklärbar. Einige Frauen haben jedoch Unterbauchschmerzen, die durch krankhafte Verän­derungen der inneren weiblichen Geschlechtsorgane, oder aber auch des harnableitenden Systems, des Darmes, oder der Knochen, Gelenke und Bindegewebe bedingt sind. Aufgrund der Vielfalt der möglichen Ursachen für Unterbauchschmerzen sind die diagnostischen Schritte zahlreich und deren Behandlung unterschiedlich. In diesem Artikel werden nur die häufigsten und wichtigsten hevorgehoben und näher beschrieben.

Zyklusabhängige Schmerzen – Mittelschmerz, Dysmenorrhoe

Schmerzen im Unterbauch können als Folge von physiologischen Vorgängen während des weiblichen Zyklus auftreten. So empfinden etwa 20% aller Frauen die Ovulation als schmerz­haft. Der sogenannte Mittelschmerz wird gewöhnlicher Weise als krampfartiger Schmerz beschrieben, kann an Intensität variieren und findet sich zumeist zwei Wochen vor der nächsten Menstruationsblutung (Zeitpunkt der Ovulation).
Vielen Frauen leiden dagegen während der Menstruationsblutung an unterschiedlich stark ausgeprägten krampfartigen Unterbauchschmerzen. Das als Dysmenorrhoe bezeichnete Beschwerdebild betrifft in den meisten Fällen den Unterbauch, kann sich jedoch auch in den Rücken und in die Oberschenkel fortsetzen, und geht zeitweise sogar mit Übelkeit, Emesis und Diarrhoe einher. Es wird dabei zwischen primärer und sekundärer Dysmenorrhoe unterschieden. Bei der primären Dysmenorrhoe handelt es sich um eine schmerzhafte Menstru­a­tion ohne pathologischen Befund. Typischerweise beginnen die Symptome ein bis zwei Jahre nach der Menarche, treten nur bei ovulatorischen Zyklen auf, beginnen meist wenige Stunden vor oder nach Beginn der Menstruationsblutung und halten in der Regel 48–72 Stunden an. Als Ursache wird eine vermehrte Prostaglandin-Bildung des Endometriums angenommen, welche zu einem verstärkten Uterustonus und zu starken Kontraktionen führen. Die primäre Dysmenorrhoe ist eine Ausschluss­diagnose und kann zum einen mit oralen Kontrazeptiva und zum anderen mit Prostaglandin-Synthase-Inhibitoren und nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) behandelt werden.
Im Gegensatz dazu bezeichnet die sekundäre Dysmenorrhoe eine schmerzhafte Menstruation mit zugrunde liegender Pathologie. Typischerweise handelt es sich dabei um Schmerzen, die erst Jahre nach der Menarche beginnen und meist ein bis zwei Wochen vor der Mens­truationsblutung einsetzen und bis einige Tage nach Ende der Menstruationsblutung anhalten. Die häufigsten zugrunde liegenden Pathologien sind dabei die Endometriose und Adenomyose des Uterus. Andere mögliche Ursachen können uterine bzw. vaginale Anomalien mit Obstruktion, intrauterine Synechien, Myome, uterine Polypen oder eine liegende Spirale sein. Die Behandlung der sekundären Dysmenorrhoe muss sich daher gegen deren Ursache richten. Die Schwierigkeit dabei liegt in der Diagnostik der ursächlichen Pathologien, da die Diagnose einer Endometriose nur in Form einer operativen Abklärung mit Gewinnung eines histologischen Präparats gestellt werden kann. Ob eine derart invasive Abklä­rungsform gewählt werden soll, muss daher abhängig vom Leidensdruck der Patientin und nach Abwägung der Vor- und Nachteile entschieden werden.

Nicht-entzündliche Ursachen des Uterusschmerzes

Myome sind gutartige Neubildungen des Myo­metriums, die jedoch zum einen aufgrund ihrer Lokalisation oder ihrer Größe Schmerzen im kleinen Becken hervorrufen oder auch Druck auf benachbarte Organe ausüben können. Zusätzlich können submukös gelegene Myome zu verstärkten Menstruationsblutungen führen. Auch die plötzliche Einschmelzung oder Degeneration eines Myoms, oder die seltene Situation eines aus dem Zervikalkanal heraus wachsenden gestielten Myoms (Myoma in statu nascendi)  kann plötzliche starke Schmerzen verursachen.
Die Adenomyosis uteri ist eine Sonderform der Endometriose, bei der Endometrium in das Myometrium eingewachsen ist. Dies kann zu Dys- und Hypermenorrhoe führen. Die Adenomyose ist schwierig zu diagnostizieren und wird meist erst nach Entfernung des Uterus entdeckt. Untersuchungen wie Ultraschall, die MRT oder gelegentlich die Hysteroskopie können Hinweise zum Vorliegen einer Adenomyosis uteri geben. Auch die konservative Behandlung der Adeno­myose ist nur bedingt möglich, wobei sich die Einlage einer Gestagen-hältigen Spirale bewährt hat. Nach Abschluss des Kinderwunsches ist die Hysterektomie schließlich die effektivs­te Therapieform.

Schmerzhafte, nicht-entzündliche Erkrankungen der Ovarien und Tuben

Zysten oder Neubildungen der Ovarien können ab einer gewissen Größe Schmerzen im Unterbauch verursachen. Abhängig vom Alter der Patientin, vom sonographischen Bild und von der zeitlichen Größenveränderung sollte über die Notwendigkeit der operativen Abklä­rung entschieden werden. Bei jungen Frauen sind funktionelle Zysten die häufigsten Veränderungen, die sich in den meisten Fällen (meist mit der Menstruation) spontan zurückbilden. Auch Endometriose kann am Ovar Zys­ten (Schokoladenzysten) bilden, die Schmerzen im Unterbauch verursachen. Ovarialzysten bei postmenopausalen Frauen hingegen sind immer als suspekt zu werten und benötigen eine weitere, meist operative Abklärung.
Erreichen Zysten eine gewisse Größe, so kann es selten zur Torsion des Ovars führen, die mit plötzlich einsetzenden starken Schmerzen einhergeht. Eine Torsion des Ovars stellt eine sofortige Operationsindikation dar. Sollte die Durchblutung noch rechtzeitig wieder hergestellt werden können, kann das enttorquierte Ovar mit der Tube erhalten werden.
Entzündungs- oder postoperativ bedingte Verwachsungen im kleinen Becken können zu einem Verschluss der sonst offenen Enden der Tuben führen. In weiterer Folge kommt es zur Flüssigkeitsansammlung in der Tube, die Hydrosalpinx genannt wird. Eine Verdrehung der vergrößerten Tube kann ebenso heftige Schmerzen verursachen.

Entzündungen im kleinen Becken

In nahezu allen Fällen sind aufsteigende Infektionen ursächlich für Entzündungen des Endometriums oder der Adnexen. Oft zeigen die Pati­entinnen dabei heftige, meist beidseitige Schmerzen im Unterbauch, die über wenige Tage an Intensität zunehmen, mit einem vermehrten vaginalen, gelblichen Fluor und manch­­mal auch mit Fieber einhergehen. Die Diagnose wird primär durch das klinische Erscheinungsbild gestellt. Erhöhte Entzündungszeichen im Serum und im Falle einer Abszedierung das sonographische Bild können weitere Hinweise geben. Bei fehlender rechtzeitiger Behandlung kann das entzündliche Geschehen auf das gesamte Becken übergehen und so zu einer Pelveo-Peritonitis und auch Sepsis führen. Selbst nach Abheilung der Entzündung können Verwachsungen zu chronischen Schmerzen im Becken führen.
Auch an Entzündungen der ableitenden Harnwege sollte gedacht werden. Ein Harnstreifentest ist somit essentieller Bestandteil der Abklärung von Frauen mit Unterbauchschmerzen. Eine Kombination der Entzündung von Genitale und Blase ist gar nicht so selten. Differential­diagnostisch sollte auch eine Appendizitis in Betracht gezogen werden. Die Abklärung stößt oft auf beträchtliche Schwierigkeiten. Hier sind dann fachspezifische Untersuchungen angezeigt – oft auch nur unter zusätzlicher Verwendung von Ultraschall bzw. CT – oder im Zweifelsfall die Laparoskopie.

Unterbauchschmerzen in Zusammen­hang mit einer Schwangerschaft

Besonders in der Frühschwangerschaft treten häufig Unterbauchschmerzen ohne pathologisches Korrelat auf. Von der intrauterinen Frühschwangerschaft abzugrenzen ist jedoch die extrauterine Gravidität, meist in der Tube lokalisiert. Als Nachweis einer intakten Schwan­gerschaft gilt nur eine sonographische Darstellung eines intrauterinen Gestationssackes mit einer Embryonalanlage mit positiver Herz­aktion (ab der 6. Schwangerschaftswoche ist dies möglich). So sollte bei fehlendem sonographischem Nachweis eines intrauterinen Gestationssackes und bei positivem Schwangerschaftstest an die Mög­lichkeit einer Tubargravidität gedacht werden. Der nächste Schritt in der Abklärung ist die Bestimmung des humanen Choriongonadotropin (hCG) im Serum. Als positiv gelten Werte über 50 mU/ml. Ab diesem Wert wird auch ein Harntest positiv. Ab einem Serum-hCG von ca. 1.500 mU/ml sollte intra­u­terin ein Gestationssack sonographisch erkennbar sein. Die Diagnose einer Extrauteringravidität wird eher selten sonographisch mit Darstellung eines extrauterinen Gestationssackes, eventuell mit Embryonalanlage, gestellt. Meist sichert ein inadäquater Anstieg des Serum-hCG nach 48 Stunden, nämlich um weniger als 66%, die Diagnose einer Extrauterin­gravidität. Auch bei relativem Wohlbefinden der Patientin ist diese in jedem Fall bei Unklar­heit bezüglich der Lokalisation einer Frühschwangerschaft und vor Einlangen des 48-Stunden-hCG-Wertes über die Möglichkeit einer Extrauteringravidität und deren Risiken (Ruptur des Eileiters) aufzuklären. Die operative Therapie der Tubargravidität ist seit Einführung einer konservativen Therapie mit dem Folsäure-Antagonisten Methotrexat (MTX) in den Hintergrund getreten. MTX führt dabei meist nach nur einmaliger intramuskulärer Verabreichung zu guten Erfolgen. So wird die Erfolgsrate bis zu einem Serum-hCG Wert von <10.000 mU/ml mit 93,4% angegeben. Ab einem Serum-hCG von 10.000 mU/ml sinkt diese auf lediglich 60,7%. Wichtig für den Nachweis des Therapieerfolges sind die in regelmä­ßigen Zeitabständen folgenden Kontrollen des Serum-hCG.

Dysparenurie

Nicht so selten sind Schmerzen beim Geschlechtsverkehr. Die Abklärung beginnt mit einer sorgfältigen Sexualanamnese, vor allem in Hinblick darauf,  ob die Schmerzen situations- oder partnerbedingt sind. Als lokale Ursache kommen vor allem mangelnde Lubrifikation, Entzündungen oder Endometriose in Frage. Oft liegen Gewalterlebnisse (Missbrauch) den chronischen Schmerzen zugrunde.

DIAGNOSTIK

Wichtigster und erster Schritt in der Abklärung von Unterbauchschmerzen ist die gründliche Erhebung der Anamnese. Dabei sollen die Schmerzqualität, die Dauer der Beschwerden sowie ein möglicher zeitlicher Zusammenhang zum Zyklus oder zu anderen Ereignissen (z.B. körperliche Anstrengung) erfragt werden. Eine Unterscheidung zwischen akuten, zyklischen und chronischen – das heißt über mindestens sechs Monate bestehende Schmerzen – erscheint dabei sinnvoll. Neben einer gynäkologischen und allgemeinen Anamnese sollten auch die Funktionen von Harn- und Gas­trointestinaltrakt erfragt werden.
Wichtiger Bestandteil der Untersuchung ist die Durchführung eines Harnstreifen- und eines Schwangerschaftstestes.
In weiterer Folge ist die gynäkologische Untersuchung essentieller Bestandteil der Abklä­rung. Dabei soll zunächst das Abdomen palpiert werden, um einen Eindruck darüber zu gewinnen, wie akut die Situation ist. Im Rahmen der vaginalen Spiegeluntersuchung können eine Blutung, die Qualität des vaginalen Fluors, oder Veränderungen der Portio uteri beurteilt werden. Im Falle des Verdachts auf ein entzündliches Geschehen ist die Abnahme eines Vaginalsekrets, einer Bakteriologie oder eventuell auch eines intrazervikalen Abstriches zur Chlamydien-Diagnostik sinnvoll. Die Tastuntersuchung liefert schließlich Informationen über die exakte Lokalisation der Schmerzen sowie eventuelle pathologische Veränderungen im kleinen Becken. Das Lüften der Portio uteri führt im Falle einer Adnexitis zu starken Schmerzen. Infiltrationen der Vaginalwände oder des Douglas deuten auf eine Beckenendometriose hin.
Die Vaginalsonographie bietet darüber hinaus die Möglichkeit, Veränderungen an Uterus, Adnexen und das Vorhandensein von freier Flüssigkeit im kleinen Becken zu diagnostizieren.
Eine Ultraschall-Doppler-Untersuchung bringt wertvolle Informationen über das sogenannte „Pelvic congestion Syndrom“ – die Varikositas in der Mesosalpinx – welches ständig Schmerzen verursachen kann.
Als zusätzliche diagnostische Maßnahmen bei Unterbauchschmerzen können Computer- oder Magnetresonanztomographie herangezogen werden, um detaillierte Bilder des Bauchraumes und Beckens zu erhalten.
Zusätzlich kann durch eine MRT die Zuge­hö­rig­keit eines Tumors im kleinen Becken (Uterus – Ovar) bestimmt werden. Auch kann die Untersuchung eine Hilfe bei der Dignitätsbestimmung sein.
Auch eine Koloskopie kann zur vollständigen Abklärung – besonders von chronischen Schmerzen – notwendig sein.
Einige häufige Ursachen für Unterbauch­schmer­­­zen wie Verwachsungen oder eine Endo­metriose können jedoch durch konventionelle Untersuchungsmethoden in den seltensten Fällen diagnostiziert werden. Bei ausgeprägtem Leidensdruck und sonst fehlender Ursachenfindung kann daher eine diagnostische Laparoskopie notwendig sein.
Vor einer doch sehr invasiven Abklärungsmethode sollten Frauen mit Unterbauchschmerzen neben der gynäkologischen Untersuchung auch andere Spezialisten aufsuchen, um Ursachen im Bereich des Harn- oder Gastrointestinaltraktes auszuschließen.
Gerade bei chronischen Unterbauchschmerzen findet man in vielen Fällen kein organisches Korrelat für die Beschwerden. In diesem Fall ist es essentiell, einen möglichen Zusammenhang zwischen organischer und psychischer Belas­tung zu ergründen. In der Behandlung von Pati­entinnen mit chronischen Unterbauchschmerzen ist daher die Einbindung von Neurologe, Psychologe und Psychiater hilfreich. Es sollte ein multimodaler, individueller Behandlungsplan mit Einbeziehung auch von psychosomatischen Therapieansätzen gewählt werden.

THERAPIE

Die Therapie des Unterbauchschmerzes ist aufgrund der Vielfalt an möglichen zugrunde liegenden Ursachen sehr unterschiedlich.

Medikamente

In der Behandlung von Zyklus-abhängigen Schmerzen werden nicht-steroidale Antiphlogistika eingesetzt, die zu einer Verminderung der Prostaglandin-Synthese führen. Die empfohlenen Vertreter dabei sind Mefenaminsäure, Naproxen und Ibuprofen.
Auch die Einnahme von oralen Kontrazeptiva – sowohl Kombinationspräparate, als auch rein Gestagen-hältige Präparate – führt durch ovarielle Hemmung zu einer Minderung der Beschwerden. Auch in der Behandlung der Endo­metriose hat neben der chirurgischen Therapie die hormonelle ovarielle Suppression einen gro­ßen Stellenwert. Neben oralen Kontra­zeptiva können hierbei auch GnRH-Analoga eingesetzt werden, die jedoch ein beträchtliches Nebenwirkungsprofil (Wechselbeschwerden, Verminderung der Knochendichte) aufweisen. Auch die Größe von Myomen kann durch die Behandlung mit GnRH-Analoga verkleinert werden, jedoch nur während der Behandlung. Neuere Daten beschreiben die Wirksamkeit eines neuen Gestagens – Ulipristalace­tat – in der Therapie von Myo­­­men, wobei die Genehmigung durch die Euro­pä­ische Kommission demnächst erwartet wird.
Im Falle einer entzündlichen Erkrankung von Harnblase, Uterus oder Adnexen ist in jedem Fall rasch eine geeignete und genügend lange anti­biotische Therapie unbedingt in Kombination mit Antiphlogistika (plus Magenschutz) einzuleiten. Auch an eine Mitbehandlung des Partners sollte im Falle einer Adnexitis gedacht werden. Als Standard kommen derzeit an der Universitätsklinik für Frauenheilkunde folgende Substanzen zum Einsatz: Cephalosporine und Tetrazykline. Im hoch­akuten Fall oder bei Versagen oraler Medikation ist eine stationäre Aufnahme vorzusehen.

Chirurgische Behandlung

Die chirurgische Therapie – meist in Form einer Laparoskopie – findet ihren Stellenwert zum einen bei akuten Zustandsbildern wie einer Ovarialtorsion, einer rupturierten blutenden Ovarialzyste oder einer rupturierten Tubargravidität. Aber auch für die Behandlung von Endometriose, Uterusmyomen, sonstigen Ovarialzysten und -tumoren, manchen entzündlichen Prozessen (Abszessbildung), oder zur reinen Diagnosestellung ist in vielen Fällen eine chirurgische Intervention notwendig. Unbedingt ist vor einer geplanten Operation deren Ausmaß, besonders ob bestimmte Organe möglichst oder unbedingt zu erhalten sind, mit der Patientin abzusprechen. Vorsicht ist auch schon im niedergelassenen Bereich bei voreiligen Versprechen bezüglich Organerhalt geboten, die dann bei der Operation nicht eingehalten werden können und in der Folge Anlass zu Klagen oder zumindest Unzufriedenheit und Unstimmigkeiten sind.
Andere Behandlungen
Gerade Patientinnen mit chronischen Unterbauchschmerzen – insbesondere ohne organische Ursache – profitieren von einem psychosomatischen, ganzheitlichen Therapieansatz. Stressbewältigungstechniken, Nervenblockaden, physikalische Therapie, Ent­span­nungs­übungen bzw. Akupunktur stellen dabei hilfreiche Optionen dar. Auch Psychotherapie oder gruppentherapeutische Ansätze können für manche Frauen sinnvoll sein. Zudem ist der Placebo-Effekt verschiedener Medikationen nicht zu vernachlässigen. Auch kann eine Laparoskopie, ohne dass ein weiterer operativer Schritt gemacht wurde, zu einer Verbesserung oder zu völligem Verschwinden von Schmerzen führen.

Dr. Veronika Seebacher, Univ.Prof. Dr. Christian Dadak
Abt. für Lehre und Internationale Postgraduelle Fortbildung in der Frauenheilkunde, Universitätsklinik für Frauenheilkunde, Währinger Gürtel 18–20, 1090 Wien, christian.dadakmeduniwien.ac.at

---