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Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern

Vorhofflimmern ist eine der häufigsten Herzrhythmusstörungen und die zugrunde liegende Ursache von ca. 15% aller ischämischen zerebralen Insulte. Das Risiko von Patienten mit Vorhofflimmern, einen Schlaganfall oder eine systemische Embolie zu erleiden, steigt mit zunehmender Anzahl von Risikofaktoren und beträgt bei den Hochrisikopatienten fast 20% pro Jahr.

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Mit dem bislang verwendeten CHADS₂-Score (Tab. 1) war eine Kategorisierung der Patienten entsprechend ihres Risikos zwar gut möglich, allerdings war die Identifikation von Patienten, die ein sehr niedriges Risiko haben und deshalb keiner antithrombotischen Therapie bedürfen, nicht optimal möglich. Dies gelingt besser, wenn man einen erweiterten Score (CHA₂DS₂-VASc) anwendet. In diesen fließen zusätzliche Risikofaktoren wie weibliches Geschlecht, Alter zwischen 65 und 75 Jahren und eine symptomatische arterielle Gefäßerkrankung mit ein.

Die Empfehlung der internationalen Gesellschaften für die antithrombotische Therapie bei Patienten mit Vorhofflimmern ist in Tab. 2 zusammengefasst. Diese Empfehlungen zeichnen sich dadurch aus, dass die Indikation zur antithrombotischen Therapie erweitert wurde und Acetylsalicylsäure (ASS) nur mehr in Ausnahme­fällen für die Schlaganfallprävention bei Patien­ten mit Vorhofflimmern empfohlen wird.
Vitamin K-Antagonisten waren bis vor kurzem die einzigen Antikoagulantien, die oral verabreicht werden und wirksam in der Prophylaxe von thromboembolischen Komplikationen bei Patienten mit Vorhofflimmern sind. Die Behandlung bedingt eine Hemmung der Bildung der Gerinnungsfaktoren II, VII, IX bzw. X und dadurch eine verminderte Gerinnbarkeit des Blutes. Die Wirkung von Vitamin K-Antagonisten ist indirekt und unspezifisch - zudem wird sie durch viele Faktoren (Lebersyntheseleistung, Alter des Patienten, genetisches Profil, Ernährung, Begleiterkrankungen, Medikamente) beeinflusst. Aufgrund der individuell unterschiedlichen und sich ändernden Empfindlichkeit sowie des engen therapeutischen Fensters muss die Dosierung individuell erfolgen und die Intensität der Gerinnungshemmung intensiv überwacht werden. Die häufigen Kontrollen sind personal- bzw. kosten­intensiv und für die Patienten oft sehr belastend. Nicht zuletzt führt dies zu einer schlechten Compliance bzw. Adhärenz und ist auch einer der Gründe, warum viele Patienten, die einer blutverdünnenden Therapie bedürfen, diese trotzdem nicht erhalten.

Neue orale Antikoagulantien

Rezent wurden zwei neue orale Antikoagulantien, Pradaxa® (Dabigatran), ein direkter Thrombininhibitor, und Xarelto® (Rivaroxaban), ein direkter Faktor Xa-Inhibitor, für die Behandlung von Patienten mit Vorhofflimmern anstelle von Vitamin K-Antagonisten zugelassen. Die Zulassungskriterien und die empfohlenen Dosierungen sind in Tab. 3 zusammengefasst. Die neuen oralen Antikoagulantien zeichnen sich durch einen raschen Wirkungseintritt und -verlust, eine flache Dosiswirkungskurve, keine oder eine nur minimale Wechselwirkung mit Ernährung bzw. Medikamenten sowie eine vorhersehbare Wirkung aus. Dies ermöglicht eine fixe Dosierung und macht die routinemäßige Überwachung der Gerinnung unnötig.
Eliquis® (Apixaban) - ein direkter Faktor Xa-Inhi­bitor – wurde ebenfalls in einer Phase III (ARIS­TOTLE) bei Patienten mit Vorhofflimmern im Hinblick auf Wirksamkeit und Sicherheit überprüft (Granger, N Engl J Med 2011). Im Vergleich zum Vitamin K-Antagonisten reduzierte Eliquis® das Risiko für Schlaganfälle, schwere Blutungen und auch die Gesamtmortalität signifikant. Eliquis® ist in dieser Indikation jedoch noch nicht zugelassen.

Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion

Es ist darauf zu achten, dass Pradaxa® bei Pati­en­ten mit einer eingeschränkten Nierenfunk­tion gemessen an einer GFR von <30 ml/min. und Xarelto® ab einer GFR von <15 ml/min. kontraindiziert sind. Zur Einschätzung der Nierenfunktion ist der Serumkreatininwert ungeeignet. Als Korrelat eignet sich die Berechnung der Kreatininclearance mit Hilfe der Cockroft-Gault-Formel, da hier auch Alter, Gewicht und Geschlecht des Patienten berücksichtigt werden.
Während der Therapie mit Pradaxa® oder Xarelto® ist jedenfalls die Nierenfunktion zu beachten und gegebenenfalls zu kontrollieren. Im Fall von Pradaxa® ist dies bei Patienten, die älter als 75 Jahre sind oder eine eingeschränkte Nierenfunktion aufweisen, einmal pro Jahr erforderlich, gegebenenfalls auch öfter. Auch bei Xarelto® sind Kontrollen der Nierenfunktion vor Beginn der Therapie und in Situationen, welche die Nierenfunktion beeinträchtigen können, erforderlich, um die optimale Dosierung zu ermitteln bzw. die Dosis anzupassen.

Nebenwirkungen

Wie bei jedem antithrombotischen Medikament ist auch bei den neuen oralen Antikoagulantien das Blutungsrisiko die wesentlichste Nebenwirkung. Bei allen drei neuen oralen Antikoagulantien kam es jedoch signifikant seltener zum Auftreten intrakranieller Blutungen als bei Vitamin K-Antagonisten (Tab. 4). Die Rate an schweren Blutungen oder aller Blutungen ist im Vergleich zu Vitamin K-Antagonisten gleich oder sogar geringer.
Im Fall von Pradaxa® treten gelegentlich dyspeptische Beschwerden (Sodbrennen, Aufstoßen, Blähungen, u.ä.) auf.
Gerinnungsuntersuchungen
Ein routinemäßiges Monitoring der Gerinnung ist nicht notwendig und auch nicht zielführend, da es nicht bekannt ist, in wie weit die Ergebnisse der Gerinnungstests mit dem Blutungs- oder Thromboserisiko korrelieren. Für spezielle Situationen (z.B. Notfalloperationen mit hohem Blutungsrisiko, PTCA bei akutem Koronarsyndrom, Lyse bei zerebralem Insult) kann davon ausgegangen werden, dass bei normalen Globaltests der Gerinnung (aPTT, PTZ, TZ) keine relevante Konzentration der Medikamente vorhanden ist und der Eingriff durchgeführt werden kann.

Management von Blutungen

Ein spezifisches Antidot steht für keine der neuen Substanzen zur Verfügung. Aufgrund der generell kurzen Halbwertszeit (Pradaxa® 12–17h, Xarelto® 5–13h) ist mit einem raschen Abklingen des gerinnungshemmenden Effektes zu rechnen. Im Fall von schweren Blutungen sollen allgemeine Maßnahmen (Stabilisierung des Patienten, Lokalisierung der Blutungsquelle, eventuell chirurgische Sanierung, Bluttransfusionen) getroffen und gegebenenfalls Frischplasma oder Prothrombinkomplexkonzentrate verabreicht werden. Im Gegensatz zu Xarelto® ist Pradaxa® dialysierbar.

Perioperatives Management

Kleinere Eingriffe mit geringem Blutungsrisiko (z.B. Zahnextraktionen, kleine dermatologische Eingriffe, Kataraktoperationen) sollen durchgeführt werden, ohne dass die oralen Antikoagulantien abgesetzt werden. Dies gilt auch für Vitamin K-Antagonisten! Für Eingriffe mit einem höheren Blutungsrisiko müssen die neuen oralen Antikoagulantien pausiert werden. Die Empfehlungen für Pradaxa® sind aus Tab. 5 ersichtlich.
Im Fall einer Behandlung mit Xarelto® sollte das Medikament mindestens 24 Stunden vor dem Eingriff abgesetzt werden, falls dies möglich ist und der Arzt es aus klinischer Sicht vertreten kann.
Falls ein Eingriff nicht aufgeschoben werden kann, sollte das erhöhte Blutungsrisiko gegen­über der Notwendigkeit des Eingriffs abgewogen werden.
Pradaxa® oder Xarelto® sollten nach dem invasiven Verfahren oder der chirurgischen Intervention möglichst bald wieder eingenommen werden, sofern die klinische Situation dies erlaubt und eine angemessene Hämostase eingesetzt hat.

Patientenausweise

Es gibt auch für die neuen oralen Antikoagulantien Ausweise, aus denen das Medikament, die vorgeschriebene Dosierung, die Indikation und eine Kurzinformation über Maßnahmen während der Therapie sowohl für Ärzte als auch Patienten ersichtlich sind. Der Patient soll den Ausweis immer bei sich tragen, damit im Notfall erkennbar ist, dass er mit einem gerinnungshemmenden Medikament behandelt wird.
Gerinnungswerte werden und sollen nicht eingetragen werden!

Univ.Prof. Dr. Sabine Eichinger
Univ.Klinik für Innere Medizin I, Währinger Gürtel 18-20, 1090 Wien, sabine.eichingermeduniwien.ac.at

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